(供参考)垣曲县日间照料中心申请表-入住协议和规章制度.doc

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垣曲县老年日间照料中心 申 请 登 记 表 申请人: 申请时间: 申 请 登 记 表 入住老人 姓名 性别 出生年月 身体状况 入住老人 身份证号码 赡养人 赡养人 身份证号码 家庭住址 联系电话 家庭情况 申请人签字: 赡养人签字: 年 月 日 村委会意见 签字(盖章): 年 月 日 备注 垣曲县 村社区老年日间照料中心 协 议 甲方:垣曲县 乡(镇) 村委会 乙方:入住中心居民姓名:

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