急性心衰诊疗郭晓梅.ppt

* 急性心衰的常见诱因 严重呼吸道感染 或全身感染 急性心肌缺血 严重高血压 快速房颤 或恶性室性心律失常 肾功能不全 肺栓塞 药物治疗不当 创伤 补液量太大太快 饮食不当 定义与分类 病因与诱因 临床表现 诊断新进展 治疗新进展 总 结 2012急性心力衰竭诊疗新进展 ㈠ 急性肺水肿：患者表现为严重呼吸窘迫、端坐呼吸，重者有肺部哮鸣音，并迅速出现满肺湿啰音。给予吸氧治疗后动脉血氧饱和度通常＜90％ ㈡ 恶化的慢性心力衰竭（周围水肿/淤血）：通常有慢性心衰病史，突然在数小时或近日内心衰症状明显恶化，出现肺水肿症状 临床表现 ㈢心源性休克：特征表现是收缩压降低（收缩压＜90mmHg或平均动脉压下降＞30mmHg）、少尿或无尿（＜0.5ml/kg/h）。第1心音明显低钝，心律增快。常表现有急性肺水肿表现，少数病例只表现为心源性休克，而无肺水肿表现。心律失常较常见。器官衰竭和肺动脉充血发展迅速 ㈣孤立性右心衰竭：特点是低心输出量综合征，伴有以颈静脉怒张和肝肿大特征 临床表现 定义与分类 病因与诱因 临床表现 实验室检查 诊断新进展 治疗新进展 总 结 2012急性心力衰竭诊疗新进展 急性左心衰诊断依据  1.临床表现：呼吸困难（端坐呼吸） 2.体征：肺部干、湿性罗音 心脏第三心音奔马律 心脏第四心音奔马律 3.辅助检查：胸片呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据 心-肺-脑-肾 功能 P-R-BP-S-U 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级 分级 症状与体征 Ⅰ级 无心衰 Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 急性左心衰竭严重程度分级 Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 分级 PCWP （mmHg） CI （ml·s-1·m-） 组织灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ级 ＞18 ＞36.7 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ级 ＞18 ≤36.7 有肺淤血，有组织灌注不良 必需的检查项目 1.血常规、尿常规 2.肝肾功能、电解质、血糖； 心力衰竭的生化标志物（如NT-Pro BNP）、血 清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）； 凝血功能、D-二聚体、血气分析 3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图 ECG诊断 all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect evidence of myocardial infarction or ischemia detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when EF35% Strength of Evidence=B X-ray诊断 all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构，肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查：左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部CT(平扫或增强)和同位素检查：明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和MRI检查：主动脉夹层的诊断 Strength of Evidence=B 动脉血气分析 判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 BNP NT-pro-BNP价值 BNP100pg/ml错估可能0.13 NT-pro-BNP300pg/ml 0.015 阳性受很多因素影响 老年，肾功能，败血症，肺动脉高压房颤，肺栓塞，肥胖等 慢性心衰基线水平升高，急性加重，如何判断？ 50-70%？ 心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP) BNP及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义如下： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100 ng/L或