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第 PAGE 5 页 共 NUMPAGES 7 页 宜春市公立医疗机构 医用耗材集中招标采购 配送企业备案材料 企业名称： 时 间： 联系人： 联系电话：  宜春市公立医疗机构 医用耗材集中招标采购 配送企业基本情况表 企业名称 企业类别 生产 / 经营 法人代表 单位地址 单位电话 单位传真 企业网址 E-mail 经营许可证号 邮政编码 经营有效期 营业执照号 经营许可证范围 营业有效期 注册资金 上年度营业额 联系人： 联系电话：  配送企业营业执照副本复印件 医疗器械经营许可证副本复印件 法定代表人授权书 致：江西泰茂电子商务有限公司 单位（生产/经营企业名称）全权委托本单位职工 （被授权人姓名） (身份证号）办理宜春市公立医疗机构医用耗材配送企业报名及与之相关的一切事宜。 本委托书于 年 月 日签字生效，特此声明。 附：被授权人身份证复印件 被授权人 被授权人 居民身份证正面复印件粘贴处 企业法人签字：