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江西省自主创新产品认定申请书 PAGE PAGE 1 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： PAGE PAGE 6 附件3： 江西省自主创新产品认定申请书 自主创新产品名称/型号规格 企业法人代码 企业法人代表 企业登记注册类型 企业名称（公章） 申报地区 市 县 地区代码 企业地址（含邮编） 填 表 人（含联系方式） 填表日期 江西省科学技术厅制 二○○九年六月  填 表 说 明 一、表中“技术领域”的范围是电子信息、生物医药、新材料、光机电一体化、新能源与高效节能、环境保护、航空航天、地球、空间、海洋工程、核应用技术、其他高技术、非高技术。 二、本申请书一式三份，A4纸打印（含电子版本），胶装或线装，不要使用夹子。 三、申请单位须根据《江西省自主创新产品申报说明》向设区市科技局提交本申请书。申请书附件主要包括： 1、法人执照复印件； 2、相关证明材料： （1）说明产品自主创新及知识产权状况的完整相关证明材料（凡属于联合申报或多个单位共同享有知识产权的，必须提交与产品技术归属及权限有关的技术转让、技术许可、授权、合作生产、合作开发的合同或协议）； （2）特殊行业许可证（对医药、医疗器械、农药、计量器具、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的新产品，申报时必须附行业规定许可生产、销售的必备文件）； 3、经会计师事务所审核过的企业上年度财务报表； 4、产品采标证明； 5、省级（含）以上法定检测单位提供的产品质量性能测试报告； 6、辅助材料（对申请表和必备材料未充分说明的情况作进一步说明，有利于了解情况，申报单位可根据产品的具体情况选择提交）。一般包括： （1）鉴定证书或其他相当的技术证明材料； （2）由省（部）级（含）以上查新单位出具的近3年内的查新报告；若有环境污染的项目，需提交产品投产后实测的环保达标证明；若属中外合资，应附股比说明；用户使用意见；属专利技术的产品需附专利证书，获奖产品需附获奖证明； （3）产品进入市场的证明材料； （4）出口产品须提交出口证明。 7、提供以上六项申请书附件材料必须是完整、齐全。  一、自主创新产品主要情况 产品类别 技术领域 行业领域 属于现行《江西省省级政府集中采购目录》的序号及目录 上年度产品 经济效益 产品销售量 产品销售收入 （万元） 产品投放市场时间 产品出口量 产品出口创汇 （万美元） 产品市场占有率 （同类产品排名位次） 国际市场： 全国市场： 省内市场： 产品主要用户及评价 1、 2、 3、 产品功能及用途 项目来源 □国家计划 □部门计划 □省计划 □市计划 □自行开发 技术来源（1） □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 技术来源（2） □863计划项目 □支撑（攻关）计划项目 □高技术研究项目 □创新基金项目 □火炬计划项目 □星火计划项目 □其它 产品开发形式 □独立开发 □合作开发 □引进消化吸收 □其它 技术权益 1、本单位独立开发，拥有技术全部所有权 2、本单位与外单位合作开发，联合拥有技术所有权 3、本单位与外单位合作开发，本单位拥有技术全部所有权 4、由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权 5、由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权 6、本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 7、其它 关于技术权益的简要说明： 技术创新 水平 知识产权 □拥有自主知识产权 □掌握核心技术 □突破关键技术 创新性 □首创 □重大改进 □替代进口 先进性 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 成熟度 □产品样机（样机） □小批量生产 □批量（规模）生产 鉴定日期 组织鉴定单位 产品采标情况 □国际标准 □国