全科门诊教学的重要性.PDF

1 全科门诊教学的重要性 • 门诊是全科医生的主要的 工作场所 • 全科门诊具有独特的临床 思维方式 • 发达国家全科住院医师规 培一半的时间在门诊培训 • 全科连续性医疗模式必须 在门诊中学习 全科门诊教学的场地 • 教学医院全科门诊 • 教学社区卫生服务中 心全科门诊 • 教学型全科诊所 全科门诊带教的方式 • 一对一带教模式 • 一对几带教模式 • 中国特色门诊教学 全科门诊带教内容 全科医学基本原则 全科医学基本任务 • 整体医学 • 整合医学 • 基本医疗保健 • 连续性医疗 • 首诊服务 • 防治一体 • 普通医疗服务 • 以病人为中心 • 规范化行医 全科门诊档案 1. 个人信息 包括姓名、性别、出生日、婚姻状况等。 2. 首诊主诉 患者病人第一次就诊的主要症状。 3. 首诊现病史 患者病人第一次就诊发病情况和病程经过。 4. 既往史 过去曾患主要疾病、用药情况、药物过敏史及预防接种史等。 5. 个人史 抽烟、饮酒、吸毒、冶游及性生活等个人生活习惯。 6. 月经婚育史 月经、婚姻及生育等情况。 7. 家族史 直系亲属主要病史。 8. 体格检查 生命体征包括血压、脉搏、呼吸、身高、体重及体重指数 （BMI）等，一般情况、头颅五官、颈部、心脏、肺部、腹部、四肢、皮肤 及神经精神等主要体征。 9. 辅助检查 血常规、尿常规、大便常规、血生化等实验室检查，胸片、心 电图及超声波等影像学检查以及其他检查。 10. 主要诊断 列出所有的诊断，特别是慢性病诊断要全面。诊断要求规范 诊断术语。 全科诊疗计划 整体医学诊治：列出所有诊断，分别制定处理方案 全科医学 预防接种：疫苗 诊疗计划 健康维持：乳房照光，宫颈抹片，大肠镜，骨密度 整体医学诊断 根据患者病人当前的病史、体格检查及辅助检查依据， 把患者病人所有的问题作出诊断。整体医学的诊断分为三类。 1.疾病诊断： 临床诊断成立的疾病，例如高血压3级很高危。 2.症状诊断： 原因未明的症状，例如上腹痛。 3.体征诊断： 原因未明的体征，例如皮肤瘀斑。 诊断必须规范化，目前推荐的是ICD-10国际疾病编码系 统。对应的处理是指诊断建立后针对每个诊断所要做的进一 步检查和治疗方法。 临床病案1 60岁男性，60岁，退休干部，发现血糖升高3+年，长期 服用拜糖平-阿卡波糖。既往史：高血压病史5年，最高血压 170/90mmHg，长期服用硝苯地平。个人史：抽烟1包/天，30 年。查体：血压150/88 mmHg，心率70次/分，心肺及腹部无 特殊，下肢不肿。辅助检查：空腹血糖8mmo l/ l，餐后2小时 血糖13mmo l/ l，糖化血红蛋白8%，甘油三酯2.3mmo l/ l，胆固 醇5.6mmo l/ l，LDL-C 3.6mmo l/ l，肝肾功正常。 全科诊疗计划 1.全面的诊断及对应的处理 （1）二型2型糖尿病：加二甲双胍，眼底检查、尿微量白 蛋白。 解读：空腹血糖8mmo l/ l，餐后2小时血糖13mmo l/ l，糖 化血红蛋白8%提示血糖控制不达标，加二甲双胍。二甲双胍 是指南推荐首选药，且可降低心血管风险。预防糖尿病常见 的并发症是全科医生的责任。眼底检查每1～2年一次，筛查