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PAGE PAGE 2 Xx医院 肛肠科住院病历 姓名： 病室： 床号： 住院号： 住址： 联系电话： 入院时间： 年 月 日 时 记录日期： 年 月 日 时 病变陈述者： 可靠程度： 主 诉： 现病史：发病日期： 病因或诱因： 便 血：无（ ）有（ ）排粪前（ ）排粪时（ ）排粪后（ ）射血（ ） 滴血（ ）拭纸染血（ ）血色： 时间（经常、间断） 疼 痛：无（ ）有（ ）持续（ ）间歇（ ）排粪前（ ）排粪时（ ） 排粪后（ ）性质：跳痛（ ）刺痛（ ）胀痛（ ）隐痛（ ） 灼痛（ ）坠痛（ ）抽掣痛（ ） 肛外肿物：无（ ）有 （ ） 肿 胀：无（ ）有 （ ）部位： 自行破溃（ ）切开（ ） 伤口愈合（ ），愈合后又破溃（ ） 脱出物：无（ ）有（ ）性质：粘液（ ）脓液（ ）脓血（ ）气味： 味 流出部位：由肛门流出（ ）由瘘口流出（ ） 由阴道流出（ ） 流出物（间断、经常） 发热： 天。 瘙痒：有( ), 无( ). 白天（ ）夜间（ ）持续（ ）天 大便： 次、 每日， 质： 其他叙述：肛门坠胀（ ）肛门潮湿（ ）肛门干燥（ ）肛周皮疹（无、有） 既往史： 输血史（有、无）， 手术外伤史（有、无） 药物过敏史（有、无） 月经史： 体 格 检 查 T ℃ P 次∕分 R 次∕分 BP mmHg(或kpa) 一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白） 姓名： 病室： 床号： 住院号： 住 院 病 历 浅表淋巴结： 头颅： 五官： 颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无） 气管（居中、偏左、偏右） 甲状腺（正常、肿大） 胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）,（干、湿）性罗音（有、无）,胸膜摩擦音（有、无） 心率 次∕分 心律（齐、不齐）病理性杂音（有、无） 腹部：腹 压痛（有、无）反跳痛（有、无）肝、脾肋下（未扪及、肋下触痛）肝区、脾区、 双侧肾区、叩击痛（有、无） 脊柱四肢：（正常、不正常） 外生殖器：（正常、不正常） 神经系统：生理反射（存在、不存在） ; 病理反射（引出、未引出） 专 科 情 况 肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小 肿物（有、无）大小 位置 颜色 外口:有( )、无( ) 位置: 脱出物（有、无）形态 大小 颜色 其它： 指诊：肛周压痛（有、无）,食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱） 肿物（触及、未触及）大小 硬度（软、中、硬）, 活动度； 表面（光滑、粗糙） ，血染指套（有、无）， 其它 肛门镜检：肿物（有、无），大小 颜色 位置 渗血（有、无），糜烂（有、无） 裂口（有、无）长度 内口（有、无）位置 其它 探针检查： 辅助检查：