高血脑出血剖析.pptVIP

高血压脑出血 保定市第二中心医院神经外科 吴震 概述 脑卒中（Stroke) 脑出血（ICH） 发病机制 1.脑内小动脉病变 高血压→血管内膜水肿、动脉壁营养障碍→通透性增加→血浆进入内膜→纤维蛋白溶解酶进入血管壁→内膜玻璃样变。 2.微小动脉瘤 大动脉的分叉处→血液持续冲击→形成微小动脉瘤。 病理改变 1.原发性脑损害 脑组织的直接破坏（直接物理效应）： 脑出血形成的血肿之占位，使神经组织和纤维的联系中断，是造成严重症状的主要因素，也是导致幸存者神经功能障碍难以恢复主要原因 脑组织的移位和变形： 多见于白质，是产生临床症状的又一原因。如，内囊结构的移位可产生“三偏征”；中线结构的移位可产生脑干和锥体束症状。对此，血肿清除或吸收可使神经功能障碍改善 2.继发性脑损害——脑水肿 血管源性脑水肿：出血所释放的神经毒性物质（凝血酶、血红蛋白及降解产物、白细胞、多种细胞因子等）对脑细胞的损害、血脑屏障破坏所致 细胞毒性脑水肿：血肿周围的脑组织受压迫造成缺血缺氧、出血所释放的神经毒性物质对脑细胞的损害所致 临床表现 ?急性发病，剧烈头痛、恶心伴呕吐 ?脑干和小脑出血以眩晕为主要症状 ?神经系统症状出现较早，如偏瘫，语言障碍 ?可有癫痫发作 ?出血严重时伴有意识障碍 1、基底节区出血 以壳核出血最常见，其系豆纹动脉破裂所致，因常波及内囊，故临床常称之为内囊出血，可有意识障碍，伴有不同程度的“三偏”症状，即病变对侧中枢性面瘫及肢体瘫痪、感觉障碍和同象偏盲，双眼向患侧偏斜，优势半球伴有语言障碍 2、丘脑出血 主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致，症状和病情轻重取决于出血量的多少 。多数患者发病后呈昏迷状态及偏瘫。 3、小脑出血 主要因小脑上动脉、小脑前下动脉或小脑后下动脉破裂所致。主要表现为突发眩晕、头痛、频繁呕吐，躯干性共济失调、眼震及构音障碍，出血量过大，可出现脑干受累表现。 4、脑干出血 主要由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所致，多表现为迅速昏迷，多在短时间内死亡。少数轻症患者，可神情，可查到颅神经与肢体的交叉性麻痹、伸肌姿势异常等。 5、脑叶出血 额叶：可出现对侧偏瘫，运动性失语或精神障 碍； 颞叶：对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上限 象限盲， 优势半球可出现混合性失语； 顶叶：偏瘫较轻，偏身感觉障碍显著，可伴对侧 下象限盲，优势半球可出现感觉性或混合 性失语； 枕叶：对侧偏盲并有黄斑回避现象 诊断 1.多见于中老年高血压病患者，活动或情绪激动、气候变化时发病； 2.多表现头痛、呕吐、甚至意识障碍； 3.临床查体可见偏瘫、失语等局灶性神经症状； 4.头颅CT可明确诊断。 治疗 原则：抢救生命 减少神经功能损伤 降低复发 一.基础治疗 安静卧床 严密观察生命体征及瞳孔 保持呼吸道通畅 加强护理 二.对症治疗 1.药物治疗 控制血压 脱水药物使用 止血药物 质子泵抑制剂的使用 神经细胞保护剂的使用 等 三.手术治疗 原则:小脑10ml 脑室引起梗阻性脑积水 基底节、脑叶30ml 颅内压明显增高或脑干受压明显。 手术方式： 1.开颅血肿清除 3.神经内镜下微创钻孔 4.神经导航下微创钻孔 问题 1.高血压脑出血患者就诊如何判断危重程度？ 2.患者入院后血压高如何处理？ 3.如何选择手术方式？ 4.手术时机的选择？ 5.高血压脑出血患者的常见并发症有哪些？ 2.微创钻孔引流