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及我院质量管理体系 医疗质量管理办法 第一章：总则 第二章：组织机构和职责 第三章：医疗质量保障 第四章：医疗质量持续改进 第五章：医疗安全风险防范 第六章：监督管理 第七章：法律责任 第八章：附则 总 则 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作 国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 。 第一章 第二章 组织机构和职责 搭建医疗质量管理与控制体系， 完善医疗质量控制与持续改进的 制度和工作机制，质控组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 医疗机构医疗质量管理实行三级管理责任制 总体要求 院级医疗质量管理委员会 质量控制与评估职能部门 科室质量管理小组 医疗机构的主要负责人是本院医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人 医疗机构应当建全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用 二级以上医疗机构 医疗质量管理委员会委员 医疗质量管理委员会主任 机构设立：医疗机构应当成立医疗管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作 设立医疗质量管理 委员会 由医疗机构主要负责人担任 由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关只能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，制定或者成立专门部门具体负责日常管理工作 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责： 按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构医疗质量管理制度，组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，制定本医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施 二级以上医疗机构各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组， 组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作 1.贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度 2.制定本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作 3.制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施 4.定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施 5.对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育 第三章 医疗质量保障 1.坚持“以病人为中心”的服务理念，加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神 2.医疗机构及医务人员依法执业；医疗机构按照有关法律法规标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动 4.加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，同时遵循和充分体现安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权 3.严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费 2.1人力资源 5.加强护理质量管理，持续改善护理质量 6.加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，做好室间质控工作和室间质量评价 8.加强院内感染管理，严格执行消毒隔离，手卫生、抗菌药物合理使用和意愿感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，定期开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度 7.规范门急诊工作，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全 2.1人力资源 09 9.加强病例质量管理，健全并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范 第四章 建立本机构全院参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，熟练运用质量管理工具，开展医疗质量管理和自我评价，及时收集相关信息，形成本机构基础数据。 1、加强临床专科服务能力的建设，制定专科建设发展规划并组织实施。 2、加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制定单病种治疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。 3、医疗机构应制定满意度监测指标并不断完善定期开展 医疗质量持续改进 4、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率 5、定期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医