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1 谷氨酰胺 — 体内最丰富的游离氨基酸 在细胞外液中, 占游离氨基酸的 25% 在细胞内液中，占游离氨基酸的 60% 主要存在于骨骼肌中 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中 谷氨酰胺的生理作用 力太? _ 不同科室卖点 力太?DIPEPTIVEN  谷氨酰胺在危重症治疗中的重要性 多器官功能衰竭 MOFS 当机体受到严重创伤、严重感染的打击后，发生2个或2个以上器官序贯性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征。 MODS—— 多器官功能障碍综合征 MOFS是危重症的主要死亡原因1 谷氨酰胺耗竭是危重症病情恶化的重要因素1 谷氨酰胺耗竭导致MODS的发生 第二次打击更具威胁1,2 导致第二次打击的三大环节1,2 谷氨酰胺对危重症的作用——调节炎症与抗炎症反应1 谷氨酰胺对危重症的作用 谷氨酰胺对危重症的作用1~3 MODS与肠屏障功能1 死于MODS的患者，约30%血培养阳性而未发现明确的感染灶 MODS菌血症患者的血培养细菌常与肠道菌群一致 肠道是机体最大的细菌和毒素库，是MODS菌血症的细菌和毒素的主要来源 创伤、感染患者及动物模型中细菌或内毒素移位已被证实 谷氨酰胺对危重症的作用——修复肠屏障1~3 重症患者顺利离开ICU后仍然面临死亡的威胁 ICU重症患者生存率降低的因素 患者在ICU中的生理状态 ICU获得性真菌感染 病人免疫功能低下 力太? Dipeptiven ?  提高重症患者抗感染能力 及抢救成功率的有效措施 危重病人接受含谷氨酰胺肠外营养的6个月预后 危重病人6个月的死亡率和住院费用 单独普通 ICU 病例选择 不能或不适合肠道营养 病情严重 (APACHE II 10) GI功能衰竭大多由于严重感染 (胸部或腹部) 前瞻性、随机化、双盲试验 42 例谷氨酰胺 (25g) 42 标准营养方案 等热量、等氮量 谷氨酰胺、感染、MOF 死亡 ICU 获得性真菌感染 谷氨酰胺与ICU感染及存活率 提高重症患者抗感染能力及抢救成功率的有效措施 感染和多器官功能衰竭 MOF病人感染更为常见 ICU病人感染的预后不佳 这是将MOF和死亡等同的原因 或者只是因为MOF病例更易患感染 未能恢复离开ICU (或早期死亡!) ICU 住院期延长，感染率升高 免疫系统功能不足 愈合和恢复能力也有下降 应尽量采取预防措施 存活的主要决定因素是对抗感染和恢复正常的能力 结论：谷氨酰胺对危重症的治疗作用 改善氮平衡，刺激蛋白质合成 改善肠屏障功能，阻止细菌和内毒素移位 增加细胞内还原型谷胱甘肽合成，对抗氧自由基 调节炎症因子和抗炎症因子 调节免疫功能(淋巴细胞、HSP、LTC4等) 调节酸碱平衡 即使给予了足够的营养支持，高分解和高代谢状态仍常合并严重的谷氨酰胺不足； 严重疾病出现肠道粘膜屏障和免疫系统功能不全时必需保证足够的谷氨酰胺供应。 新的治疗观点将谷氨酰胺作为一种药物 (营养药理学) 提供谷氨酰胺这种条件性必需营养素/药物，防止它的缺乏，可使手术、危重症和营养不良病人获益匪浅 有足够的证据显示，补充谷氨酰胺（力太）可以减少住院时间、并发症和死亡率，改善病人预后 力太?DIPEPTIVEN  设计 双盲.随机.对照.前瞻 病人 腹部手术病人 干预 研究组(n=9): Ala-谷氨酰胺 (谷氨酰胺 0.3 g/kg?d) 对照组(n=8): 丙氨酸和脯氨酸0.3 g/kg?d TPN6d (Achulzki C..JPEN 1999;23:94) 氮平衡、累积氮平衡和住院时间 设计: 双盲.随机.对照.前瞻 病人: 28例结直肠癌手术病人 干预: 研究组: AA1.2 + Ala-谷氨酰胺 0.3 g/kg?d 对照组: AA1.5g/kg?d N 0.4g/kg?d NPC122KJ/kg?d TPN5d （Stehle M.Ann Surg 1998;227:302) 力太?DIPE