婴幼儿及儿童期黄疸的诊断思路..pptVIP

婴幼儿及儿童期黄疸的诊断思路 重庆医科大学儿童医院感染消化科 许红梅 黄疸定义 黄疸是体内胆红素潴留，血清胆红素增高，而使皮肤、粘膜和脑组织以及其他组织染成黄色的一种临床征象。 隐形黄疸 显性黄疸 正常胆红素代谢 人体每日生成的胆红素（bilirubin） 血液中衰老红细胞的血红蛋白分解：80～85％ “旁路性胆红素”（Shunt bilirubin） 骨髓内未成熟的红细胞 其他组织中非血红蛋白的血红素酶类或细胞色素的少量分解 正常情况间接胆红素通过肝细胞迅速从血浆中清除。 正常胆红素代谢 人体每日生成的胆红素（bilirubin） 血液中衰老红细胞的血红蛋白分解：80～85％ “旁路性胆红素”（Shunt bilirubin） 骨髓内未成熟的红细胞 其他组织中非血红蛋白的血红素酶类或细胞色素的少量分解 正常情况间接胆红素通过肝细胞迅速从血浆中清除。 肝细胞内胆红素的代谢过程 肝细胞对胆红素的摄取 肝细胞内胆红素的结合 肝细胞对胆红素的运转和排泄 黄疸发生的原理 ①胆红素产生过多 先天或后天性溶血性疾病 骨髓未成熟红细胞破坏过多 ②肝细胞对胆红素摄取、结合、运转或/和排泄障碍 肝细胞损害 葡萄糖醛酸转移酶活力减低或缺乏 肝内胆汁淤积 ③肝内肝外胆道阻塞 先天性胆道畸形 肝内、肝外肿瘤压迫等 黄疸的分类 根据血液中增高胆红素类型分类 未结合胆红素增高性黄疸 结合胆红素增高性黄疸 根据发生机理及产生黄疸病变部位分类 肝前性黄疸 肝细胞性黄疸 肝后性黄疸 肝前性黄疸： 未结合胆红素产生过多 先天性或后天性溶血 骨髓内未成熟红细胞破坏过多。 其黄疸发生原因：未结合胆红素尚未进入肝细胞前在数量上增多，且远远超过了肝细胞的清除速率。 肝细胞性黄疸 肝细胞摄取未结合胆红素障碍，或摄取功能正常，而由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少，均不能正常地形成结合胆红素。此时血循环中未结合胆红素增高。 即使结合胆红素已经形成，若肝细胞运转或排泄胆红素发生障碍，则血循环中结合胆红素增高。 有些肝实质疾病常兼有以上两种变化，血液中未结合与结合胆红素均见增高。 肝后性黄疸 胆道系统障碍：胆红素产生及结合均可正常进行，由于胆道阻塞，结合胆红素不能排出而返流入血循环，血液内结合胆红素增高。 胆汁排泄不畅：长期淤积，约经数周后，可使肝细胞功能受损，从而影响未结合胆红素在肝细胞内的转化。 黄疸疾病的临床鉴别 1. 引起肝前性黄疸的疾病 （1）溶血性高胆红素血症： ①新生儿溶血病 ②新生儿败血症 ③水溶性维生素K所致新生儿溶血 ④输血时血型不合 ⑤蚕豆病 ⑥恶性疟疾 ⑦自身免疫性溶血性贫血 ⑧蛇毒、蜂毒 ⑨其他溶血性疾病 （2）非溶血性胆红素产生过多：旁路性高胆红素血症 2. 肝细胞性黄疸的疾病 （1）胆红素摄取功能障碍： ① Gilbert综合征轻型（先天性非溶血性未结合胆红素增高症） ② 新生儿生理性黄疸 （2）胆红素结合功能异常： ① 先天性酶缺乏病： Grigler-Najjar综合征（先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症） Gilbert综合征重型 ② 酶发育不成熟：新生儿、未成熟儿 ③ 酶受抑制的疾病： 暂时性家族性高胆红素血症（Lucey-Driscoll综合征） 母乳性黄疸 Grigler-Najjar综合征 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症 UGT1A1基因变异，2q37 分型： I型： II型 Grigler-Najjar综合征I型 UGT1基因变异纯合子，UGT1完全缺乏 出生后1-4天黄疸明显 胆红素高达340-770μmol/L ，90%为未结合胆红素 对酶诱导剂无效 短期内出现核黄疸 多在出生后18月内死亡 Grigler-Najjar综合征II型 UGT1基因变异杂合子，UGT1部分缺乏 出生后不久、或幼年发病，无神经系统表现 胆红素102-340μmol/L ，90%为未结合胆红素 对酶诱导剂有效（此可鉴别I型或II型） 肝功能、肝穿刺正常 Gilbert综合征重型 既有UGT1缺乏，又有未结合胆红素摄取障碍 UGT1A1,2q37 生后黄疸 （3）胆红素运转及排泄功能异常： 先天性疾病： Dubin-Johnson综合征