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泉州市生育保险待遇支付 ——异地生育申请表 姓 名 年龄 联系电话 社会保障卡号 （或身份证号） 家庭住址 异地生育项目 分娩 □ 流产 □ 引产 □ 计划生育手术□ 分娩预期 年 月 准生证号 生育手续 有□ 无□ 何地分娩 分娩医院 工作单位 单位医保ID 配偶姓名 身份证号 配偶工作单位 联系电话 申请异地生育理由 本人（或家属）要求及意见： 年 月 日 单位意见： 用人单位盖章： 年 月 日 医保中心审批意见 该职工于 年 月参加生育保险并缴费至今。 经办人： 年 月 日 医保中心领导审批意见： 审批人： 年 月 日 备注： 1、异地生育申请，需提前三个月向医保中心生育科申请报备，事前未及时办理申请手续的(如急诊)，须在就诊后出院前申请报备； 2、本表一式二份，经办机构、本人各一份。