人伤案件管理——山东分公司.ppt

案例分析 3、冒名顶替住院 要点提示 医疗人员利用医疗职业之便，进行冒名顶替治疗和理赔。 承保情况 王某，女，32岁，某县医院医生，2009年5月6日向保险公司投保住院医疗保险。 基本案情 2010年4月10日，被保险人以“胆囊结石”住院手术治疗，当时未报案， 2010年4月20日出院并申请保险理赔，申请时反复要求尽快赔付。 疑点分析 1、被保险人的职业为医生 2、患胆囊结石的年龄偏小（胆囊结石的患病年龄多在40岁以上）； 3、没有及时报案 4、急于索赔。 案例分析 3、冒名顶替住院 跟进调查 调查人员针对上述疑点制定出调查方案，首先，利用与该院病案室工作人员的良好关系，电话询问王某近期是否到该院手术，得到“王某近期并没有做手术”的信息后，调查人员突然面见被保险人王某，要求查验王某行手术治疗留下的手术切口，王某不得已，说出了实情。原来，王某的表姐石某，患胆囊结石，找王某安排住院手术。王某通过咨询业务员后，允许石某以“王某”的名义登记住院，出院后由王某到保险公司申请理赔。 理赔决定 该案拒赔处理，并不退还保险费。 分析评述 本案中，王某利用职业之便，让其表姐用自己的名字住院手术，然后向保险公司索赔，此案重点考验医疗审核人员的发现疑点并进行综合分析判断的能力。 案例分析 4、用曾用名住院 要点提示 投保后短期出险死亡，用被保险人的姓名检索不到既往患病史。 承保情况 被保险人马泽存（化名），男，39岁，2009年11月5日投保保险公司康盛保险保额3万元并附加意外伤害保险保额2万元，投保书中无告知相关既往疾病。 基本案情 2010年2月4日，被保险人在家中猝死，家人于2010年3月10日向保险公司索赔，但只留下业务员的电话，没有客户的电话。 疑点分析 投保后三个月即出险，家属办完丧事后报案，并不配合公司调查，这些信息都强烈提示该案件可能是有备而来的欺诈案。 案例分析 4、用曾用名住院 跟进调查 一般性调查：在马泽存投保单中显示的工作和生活区域内的主要医院，以“马泽存”的名字检索，均没有发现马泽存的任何患病记录。调查中还发现被保险人的工作单位是虚构的。 深入调查：深入到被保险人生活区侧访和直接会见身故受益人，通过某县城关派出所户籍查询，查到马泽存的家庭住址，走访马泽存的妻子，死者家属不配合调查，在马泽存所住的小区了解情况，被走访人均不认识“马泽存”，调查人员在小区门口，发现粘着一张残缺不全的讣告，上面的死者姓名为张有存（化名），其他的出生日期，死亡日期与马泽存相同，按“张有存”的名字检索，在某县医院发现张有存的抢救死亡记录，在某市医学院附属医院发现张有存于投保前1年前以“进行性肌无力”住院的病例。 理赔决定：该案拒赔处理，并不退还保险费 ． 案例分析 4、用曾用名住院 分析评述 本案件的焦点是以真名投保，但用曾用名治疗。发现不了曾用名，就难以取到有效的证据。 该案件有两点启示： 1、跟踪调查的时机宜早不宜迟。证据会随着时间的流失而逐渐弱化，直到灭失。抓住有利时机，精心准备，主动出击是取得有效证据的重要保证； 2.调查人在现场调查时要有高度敏感性，时时保持清晰思维，不能因调查过程暂时受挫而受影响。 案例分析 5、伪造病例 要点提示 大额住院医疗费用已产生，证明产生医疗费用的住院病例是否真实。 承保情况 张某，男，13岁，学生，2009年9月1日向保险公司投保学幼险，附加疾病住院医疗保险。 基本案情 2009年12月3日，被保险人因不慎摔倒导致左胫骨骨折，在医院住院手术治疗，住院费用一万二千余元，当时没有报案。2010年5月被保险人到保险公司申请理赔。申请材料中没有出院证明，只有住院病例复印件和住院发票，费用明细清单。 疑点分析 1、病历复印件上没有加盖该医院病案室的公章； 2、病案历首页中住院医嘱，主治医师，科主任的签名系同一人的笔迹； 3、手术记录中描述手术过程与股骨骨折内固定手术不一致。 案例分析 5、伪造病例 跟进调查 调查人到医院病案室调出了张某的该次住院病历，病历中记录了张某从小患有先天性足内翻，本次住院主要行足内翻矫形手术。又从张某的家长处得知，张某从小患有先天性足内翻，先后四次手术治疗，因为家庭经济条件很差，为了给张某继续治疗，在咨询了业内人士后，请一位做内科