沈阳药品经营许可证申请审查表.docVIP

PAGE / NUMPAGES 受理编号： 药品经营许可证申请审查表(连锁) ? 拟办企业名称： ? 申 请 人：　　　　　　　 　　　　 ? 填 报 日 期：　 年　 月　 日 ? 受 理 部 门： ? 受 理 日 期：　 年　 月 　 日 沈阳市食品药品监督管理局印制 填 报 说 明 1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2.内容填写应准确、完整，不得涂改。 3.报送申请书时，应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；配送中心平面布置图及房屋产权或使用权证明；依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；质量管理机构和验收、养护人员情况。 4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 质量负责人 职 务 技术职称 质量管理部 门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联 系 人 电 话 邮政编码 人员情况 职 工 总 数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药 学 技 术 人 员 数 执业 药师 从业 药师