甲型肝炎病例个案调查表.docVIP

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  • 2020-04-14 发布于湖南
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甲型肝炎病例个案调查表 (其他经粪口传播的病毒性肝炎) 病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1姓名:______________ 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期:_______年_______月________日 □□□□□□□□ (如出生日期不详,实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□ 1.4性别: (1)男 (2)女 ; 1..5职业: □□ (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)医务人员 (6)餐饮业 (7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民 (13)干部职员 (14)保育保姆 (15)离退人员 (16)家务待业 (17)其他____ 1.6文化程度 (1)学龄前儿童 (2)小学 (3)初中 (4)高中或中专 (5)大学及以上 (6)文盲 (7)不详 1.7现居住地或工作学习单位: ________镇(街道

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