甲型肝炎病例个案调查表.docVIP

甲型肝炎病例个案调查表 （其他经粪口传播的病毒性肝炎） 病例编号 □□□□□□□□□□□ 1.一般情况 1.1姓名：______________ 1.2身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3出生日期：_______年_______月________日 □□□□□□□□ （如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天 □□□□□□ 1.4性别： （1）男 （2）女 ； 1..5职业： □□ （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）医务人员 （6）餐饮业 （7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）保育保姆 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他____ 1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大学及以上 （6）文盲 （7）不详 1.7现居住地或工作学习单位： ________镇（街道