肺栓塞诊疗进展刘宝.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 一项对444例急诊怀疑PE的病人的研究证实： 36%的患者因D-二聚体小于500ug/L而被安全 地排除了PE。 对D-二聚体大于500ug/L的患者进行US又可对 11%的病人作出诊断，对US正常的病人可进一步行肺灌注显像检查。 总之， 综合以上三项检查结果可使65％的疑诊 PE的患者明确诊断，再结合临床情况可使用 89％的病人诊断或排除PE。 近年来，螺旋CT的应用越来越受到重视。有学者在123例疑诊PE的病人中同时进行肺扫描和螺旋CT检查，以比较二者的准确性。 比较发现：螺旋CT诊断策略比肺扫描策略的准确率高，两种策略的诊断特异性分别是90％和74％，敏感性分别是75％和49％（Ｐ＜0.01）。 螺旋CT诊断组对92％的病人能作出结论 性证据，这一比例分别是93％和51％。 （P0.001） 基于以上原因：目前增强CT已经替代肺 动脉照影成为一线的检查方法． 2，住院病房对疑诊PE患者的诊断策略 对病房疑诊PE的患者应更多地使用螺旋 CT，肺动脉照影等检查。 更理想的诊断策略尚待研究。 诊断大面积PE首选超声心动图 　超声心动图检查简单，快速，有效，并可 在其指导下对血流动力学极不稳定的患者 进行溶栓或手术治疗，已经逐渐成为大面 积ＰＥ的首选检查方法． 急性肺栓塞的诊断程序 （一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛 （用吗啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循环支持： 1，供氧：面罩或气管插管给氧，若用机 械通气，建议用低潮气量（7mL/Kg） 2，补液：主张低液体负荷。 3，升压药：低血压或休克者可静脉滴注 多巴胺、阿拉明，收缩压应在90mmHg 以上。 五，治疗 较单独抗凝明显优越，可迅速溶解血栓，改 善血动参数；有利静脉血栓溶解，降低再发率； 阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺高 压的发生率；提高大块肺栓塞存活率。 （三）溶栓治疗： 1，溶栓指征： （1）大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）—此类患者应无一例外； （2）肺栓伴休克； （3）原有心肺疾病的次大块肺梗塞引起的循环衰竭。 2，溶栓禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血；近期自发性颅内 出血。 （1）大手术、分娩、器官活捡或不能压迫的血管 穿剌史、胃肠道出血史（10天内）； （2）2个月内出现过中风； （3）15天内出现过严重外伤； （4）1个月内进行过神经外科手术或眼科手术； （5）控制不好的重度高血压（SBP180mmHg, DBP110mmHg）；（6）近期心肺复苏； （7）血小板100000/mm3；（8）妊娠；（9）感染 性心内膜炎；（10）糖尿病出血性视网膜病变； （11）肝肾疾病；（12）出血性疾病。 溶栓相对禁忌证： 4，溶栓方案： UK：4400IU/kg静注10min,2200IU/kg持续静注12h; 或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min,100000IU/h 持续静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50-100mg 持续静滴2h。 3，时间窗： 症状发作后2周内。2周以上也可能有效。 5，并发症及副作用：出血，多见于穿剌部 位，颅内出血发生率1~9%，尿激酶其它 副作用少见。 6，溶栓治疗监测：治疗前查血型、血小板 及凝血功能，过程中一般不需监APTT、纤维蛋白元及其它凝血指标，应观察出血情况。 1，指征： 溶栓后；不具溶栓指征者单独抗凝。 2，禁忌证： ①血小板减少； ②活动性出血； ③凝血功能障碍； ④严重未控制的高血压； ⑤近期手术 ；等等。 对确诊肺栓塞者算相对禁忌。 （四） 抗凝 -------为防止发展与复发 肝素的使用 （1）大块肺梗塞应使用普通肝素，欧洲心脏病学会推荐剂量：负荷5000~10000U静脉注射，维持剂量是800~1250U/h或15~20U/kg·h，