教职员工留职停薪申请表.doc

高苑科技大學教職員工留職停薪申請表 申請日期： 　　 年 　　月　 　日 姓 名 單位／職稱 到職日期 年 月 日 服務年資 年 月 申請事由 請勾選下列事由之一，並配合必要之陳述及資料之提供： □ 1.在職期間參加國內外之學位進修。 (須教評會通過，進修學位之學校名稱： ） □ 2.因病須長期休養。(最長一年) (應檢具健保特約公立醫院之診斷證明。) □ 3.因重大事務必須長期由本人處理。(最長六個月) (須教評會或職評會通過，應述明詳細理由，附必要證明文件。) □ 4.在本校連續任職滿一年以上，依規定申請育嬰假。(以最幼子女兩年為限) (附養育三足歲以下子女相關證明文件。) □ 5.配合校務發展之研究、進修或借調公、民營機構服務。 (須教評會通過，□研究□進修□借調單位名稱： ) 申請期間 自 年 月 日 至 年 月 日 是否續保 □留職停薪期間，繼續健保(僅負擔自付部分保費) □留職停薪期間，繼續公保(含自付部分、學校負擔及政府補助部分) 復職時間 年 月 日(留職停薪期滿前，應向原服務單位提出復職申請，轉會人事室辦理。未按規定