皮肌炎病例介绍.pdf

案例一 男，13 岁 主诉：四肢乏力、肌痛4 月余。 现病史：患儿父亲诉患儿于今年6 月份无明显诱因出现双眼睑水肿，伴眶周红色皮疹，结膜 无充血，无视物模糊，眼球活动自如，双眼睑无下垂等不适，伴双下肢肌肉疼痛，压痛明显， 四肢乏力，但行走和抬臂不受限，无肌肉颤动，无关节红肿，无发热，无咳嗽，无头痛头晕， 无吞咽困难等不适，遂立即在当地诊所就诊，予以中药（具体不详）口服一周后，患儿上述 症状未见好转，遂转至县级医院就诊，行肾功能、小便、血液等检查示正常（具体检查不详）， 未予特殊处理，继续在家服用中药，1 周后，患儿因受凉后出现上述症状加重，伴肘关节和 踝关节活动受限，双上肢呈屈曲，被动牵拉感疼痛，行走时脚跟不能着地，下蹲时易摔倒， 可扶梯上楼，抬手臂不受限，伴低热（具体体温不详）和阵发性单声咳，再次去县级医院就 诊，建议转上级医院治疗，遂来省儿童医院住院治疗，考虑重症肌无力，予以治疗3 天后（具 体不详），患儿发热好转，但上述症状未见好转，遂要求出院，于2011 年6 月21 日出院后 患儿一直在家中口服中药（具体不详），同时予以肢体被动活动，肘关节和踝关节活动受限 较前逐渐好转，肌痛和四肢乏力稍好转，但每次“感冒”后患儿上述症状加重，出院2 月后， 患儿出现了四肢乏力加重，逐渐出现不能上楼梯，不能抬臂，不能独自坐起，不能弯腰拾物， 伴晨起后头晕，吞咽稍困难，力求进一步治疗，遂来我院。自发病以来，患儿无头痛，无抽 搐，无晨僵，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无关节红肿，无呼吸困难，无声音嘶哑，无呛咳等 不适，能独自行走，精神、食欲较前差，大小便正常，体重无明显减少。 既往史、个人史、家族史无特殊。 体查： 体温：37.2°C，脉搏：102 次/分，呼吸：22 次/分，体重：29.5Kg 。慢性病容，精神欠佳， 双眼睑中度水肿，眶周可见大片红色皮疹，双侧肘关节伸侧皮肤可见红色皮疹，边界清晰， 无压痛，无溃烂，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，咽部稍充血。颈有抵 抗，双肺呼吸音清晰，心率 102 次/分，律齐，心音有力，心尖搏动稍弥散，腹部平软，肝 脾肋缘下未触及，脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，踝关节活动受限，四肢主动运动受限， 不能独自坐起，翻身运动不受限，双下肢无水肿。足背屈角偏大，双前臂肌力3 级，双上臂 和下肢肌力2 级。膝反射未引出，腹壁反射正常存在，克氏征阳性，布氏征阴性，巴氏征阴 性。 检查结果： 一、外院（2011 年6 月19 日）： 1. 血常规检查示大致正常；肝肾功能、电解质检查正常； 2. 心肌酶示肌酸激酶746.6IU/L，乳酸脱氢酶564IU/L；肌红蛋白232.27ng/ml ； 3. 肌电图示四肢神经肌电图呈肌源性病损改变； 4. 腹部B 超、双下肢立位平片、心电图未见明显异常。 二、我院（2011.10.13—10.20）： 1. 血常规：WBC4.6*10^9/L ，N66.7% ，RBC3.85*10^12/L，PLT272*10^9/L ； 2. 病毒全套：巨细胞病毒抗体IgM 阳性，尿CMV—DNA 阴性； 3. 心肌酶（2011.10.15 ）：乳酸脱氢酶 571.5IU/L，肌酸激酶 162.9IU/L，肌酸激酶同工酶 15.1ug/L，肌红蛋白103.4ng/ml，心肌肌钙蛋白10.53ng/ml； 4. 心肌酶（2011.10.19 ）：急诊乳酸脱氢酶549.3IU/L，急诊肌酸激酶153.5IU/L，急诊肌酸 激酶同工酶11.3ug/L，肌红蛋白98.9ug/l，高敏心肌肌钙蛋白T131.300pg/ml，α—羟丁 酸脱氢酶421.2u/l ； 5. 血沉（2011.10.15 ）：38mm/h ； 6. 脑脊液常规正常、生化示蛋白降低、脑脊液病毒全套未见异常。 7. 风湿免疫全套、狼疮全套、结缔组织全套、血管炎三项、凝血全套、乙肝两对半、肝肾 功能、电解质、甲状腺功能、小便常规示大致正常； 8. PPD 皮试阴性，胸片未见异常； 9. 头颅MRI ：软脑膜强化增多； 10. 肌电图：肌源性损害活动期电生理改变，双侧胫腓神经及正中、尺神经传导速度正常， 但反应波形离散，提示有早期脱髓鞘电生理改变； 11. 腹部B 超和心脏彩超示大致正常； 12. 心电图：窦性心动过速 目前诊断： 1. 皮肌炎 2. 巨细胞病毒感染 3. 急性上呼吸道感染 4. 病毒性脑膜炎？ 予以“美洛西林舒巴坦、炎琥宁”抗感染、“贝科能”护心、“丙种球蛋白”冲剂治疗等 处理