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中文版-呼吸系统健康调查表C
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ATS-DLD-78-C
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儿童呼吸系统健康调查表 （精简版）
请填写文字或在选项后面的横线上画“√”。
1. 儿童的姓名：
2. 民族：
3. 儿童出生时，儿童母亲的居住地：
详细住址： 省 市/县 街道/镇 社区/村
4. 详细填写：从儿童出生到现在，居住时间在6个月以上的居住地名称和居住时间段。地址具体到省、市县、乡镇。
居住地： 省 市/县 街道/镇 居住时间段：
居住地： 省 市/县 街道/镇 居住时间段：
居住地： 省 市/县 街道/镇 居住时间段：
5. 这个儿童家里，年龄最小的孩子，今年多大？
0. 6个月
1. 6-17个月
2. 18-29个月
3. 30个月-5岁
4. 5-9岁
5. 10岁以上
6. 没有年龄更小的儿童
6. 有几个人与儿童同住一个卧室？
1. 卧室只有自己一人住
2. 一人
3. 二人
4. 三人或三人以上
7. 你居住的房子或公寓共有多少个房间（浴室不算在内）？ 房间数量（ ）
8. 你家里一共住了几个人？ 儿童数量（ ）
成人数量（ ）
9. 你家里安装有空调、加湿器、空气净化器吗？
0. 没有
1. 空调
2. 加湿器
3. 空气净化器
4. 空调＋加湿器
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