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手术室 杨建静
临床护理文书:指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,是护士在观察、评估、判断患者护理问题,以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
一 概 念
护理文书包括
1、根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴,体现护理工作核心制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》的具体实施,是重要的法定资料。
二 护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理管理质量的依据,评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息,是医疗护理诊断,判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
护理文书的作用
三 基本要求
基本要求
客观
真实
准确
及时
规范
5、由合法执业护士书写,书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并签名及时间。
书写权限要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。
2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写文字要求
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共和国法定的计量单位:
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、
升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、
毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
4、书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,在划线的错字上方修改,并注明时间,签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任,修改时用红色水笔修改并签名及时间)。
修改要求
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
因抢救危重患者而未及时书写的记录,相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
其他
存在问题
书写的具体要求
体温单
医嘱单
护理评估单
护理记录单
眉栏
一般项目栏
生命体征绘制栏
特殊项目栏
体温单填写
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。
二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
一般项目栏
日期
手术天数
住院天数
日期
住院第一日填写格式为---年---月---日
(例如:2007-05-01)
其余6天,只填写日期填写 -----日
遇到新的月份和新加页填写 月-----日(03-26)
遇到新的年度,写年----月-----日
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术(不写时间),手术次日开始记数,连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术,则将第1次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写,直到二次手术的第十四天止。
四、生命体征绘制栏:包括体温、脉搏、呼吸记录区。
体温单填写说明
(1)40℃-42℃之间的记录:
红色笔在40℃-42℃之间纵向填写:入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡,精确到分钟。转入时间由转入科室填写。
体温
(2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”。
(3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。
体温
(4)体温不升时,可将“不升”二字写在
35 ℃以下 。
(5)物理降温30分钟测量的体温以 “○”
表示,划在物理降温前温度的同一纵
格内,以红虚线与降温前温度相连。
新入、手术病人每日4次测量体温,连续三天,正常改为1 日2 次;
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天,根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人(39 °C 以上)每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
7岁以
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