烟花爆竹生产企业向供货资格申请表.docVIP

PAGE PAGE 6 烟花爆竹生产企业向XX供货 资格申请表 申请企业 （章） 企业地址 法定代表 联系电话 经办人 联系电话 邮政编码 填写日期 XX市安全生产监督管理局制样 填　写　说　明 1．申请向我市定点供货的烟花爆竹生产企业（以下简称申请企业）填写本申请书。 2．本申请书一式四份，用打印机打印，并附送电子文档。 3．申请书中“申请企业”指申请企业全称； “经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员。 4．申请书封面“申请企业”处应盖企业公章。 5．申请企业应填写申请表中的各项内容： 申请书中内容必须与营业执照等有关证照所载的事项相同； “经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字［1998］200号）的规定填写； “固定资产总值”、“生产能力”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、生产能力、销售收入总额、出口总额； “产品种类”按国家标准《烟花爆竹安全与质量》的规定，在选择项后的[ ]内划‘√’，并填写规格、型号； 法定代表人应用签字笔在“企业意见”栏内的“法定代表人（签字）”处签字。 申请企业基本情况 企业名称 法人代表 注册地址 邮政编码 联系电话 传 真 企业性质 注册资本 万元 注册商标 主管单位 电子邮箱 网址 固定资产 万元 销售收入 万元 出口额 万元 上年上缴国家税收 万元 上年度供应XX市场量 万元 工商注册 证 号 发证机关 有效期 安全生产 许可证号 发证机关 有效期 税务登记证号 发证机关 有效期 相关产品质量证明 序号 证明编号 产品名称、型号 检验单位 检验报告日期 不够填写可另附页 申请供货产品种类、规格型号 分级 分 类 规格型号 规格型号 规格型号 规格型号 规格型号 规格型号 A 喷花类 吐珠类 升空类 组合烟花类 礼花弹类 旋转类 架子烟花 B 喷花类 吐珠类 升空类 组合烟花类 爆竹类 小礼花类 旋转类 旋转升空类 C 喷花类 吐珠类 升空类 组合烟花类 爆竹类 小礼花类 旋转类 旋转升空类 线香类 造型玩具类 D 喷花类 摩擦类 烟雾类 旋转类 线香类 造型玩具类 申请 企业 意见 法定代表人(签名) 年 月 日 以上由申请企业填写 附件资料清单 □1、工商营业执照； □2、法人登记证； □3、安全生产许可证； □4、产品质量合格证； □5、近3年无因质量原因发生安全事故及相关质检部门抽查检验无不合格的证明材料。 企业 所在地县级 安全 生产 监督 管理 部门 意见 盖章： 年 月 日 XX 市安 全生 产监 督管 理局 审核 意见 盖章： 年 月 日