致死性心律失常讲义.ppt

第*页 * 缓慢型心律失常 窦性停搏亦称窦性静止,指窦房结不能产生冲动。在规律的窦性心律中,因迷走神经张力增大或窦房结障碍,在一段时间内窦房结停止发放激动,心电图显示规则的P-P间距中突然出现P波脱落,形成长P-P间距,且与正常P-P间距不成倍数关系。 第*页 * 缓慢型心律失常 SSS是窦房结病变导致功能减退,产生多种心律失常的综合表现。起搏系统退行性病变及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及窦房结及周围组织,产生一系列缓慢窦性心律失常,并引起头晕、黑朦、晕厥等。 第*页 * 缓慢型心律失常主要心电图表现 ①持续的窦性心动过缓,心率50次/分,且不易用阿托品等药物纠正; ②窦性停搏或窦性阻滞; ③在显著的窦性心动过缓基础上,常出现室上性快速心律失常(房速、心房扑动、心房颤动等),又称快慢综合征; ④如病变同时累及房室交界区,则发生窦性停搏,可长时间不出现交界性逸搏,或伴房室传导障碍,称为双结病变。 第*页 * 缓慢型心律失常 房室传导阻滞严重或完全性房室传导阻滞伴低位室性逸搏(心室率40次/分),或长R-R3秒及心室停搏也极易诱发室性心动过速、心室颤动,或直接发生心室停动致死。 第*页 * 缓慢型心律失常 缓慢依赖性室性心动过速、心室颤动心率缓慢到一定程度或在间歇一定长度诱发室性早搏和室性心动过速、心室颤动。 第*页 * 缓慢型心律失常临床诊断要点 临床诊断主要根据心电图显示心率60次/分。应及时对患者进行病情评估和相应检查,包括详细追问病史及近期用药史、全面查体、血液学检查、胸部X线检查,对患者行12导联心电图检查,寻找P波和QRS波群之间的关系,如果心房和心室率相似,长导联对于诊断完全心脏阻滞是必要的。 第*页 * 缓慢型心律失常 急诊处理 ????血流动力学不稳定者(收缩压90 mmHg、心率40次/分、需控制的室性心律失常、心衰) 第*页 * 缓慢型心律失常病情评估及检查重点 病史包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的既往心梗、室壁瘤);  第*页 * 缓慢型心律失常 急诊处理 ①面罩吸氧,建立静脉通路; ②静脉滴注阿托品1 mg,必要时重复使用,最大剂量3 mg; ③出现血流动力学紊乱(心脏骤停、严重肺水肿、脑血流低灌注等)时需紧急治疗,并予临时起搏; ④如起搏延搁,可静脉予异丙肾上腺素0.2 mg; ⑤有条件并安排透视下经静脉起搏者,应立即开始体外起搏,如无上述装置,应用带尖的球囊导丝盲穿进行静脉起搏; ⑥休克时心动过缓是预后极差的指标之一,应寻找失血灶,给予补液和强心剂进行积极复苏。 第*页 * 缓慢型心律失常 急诊处理 血流动力学稳定者 ①收入ICU病房,持续心电监护; ②准备阿托品备病情恶化时使用; ③如果患者需要在病情紧急时置入起搏导丝,应保留适当的中心静脉(股静脉或颈内静脉)通路; ④推荐患者就诊于心脏病专家。 第*页 * 急性快速性心律失常处理程序 第*页 * 稳定的单形或多形室速处理程序 第*页 * 致死性心律失常急诊处理策略 致死性心律失常 2 3 心律失常概论 1 临床治疗实践 第*页 * 三、临床治疗实践 1、尖端扭转型室性心动过速 2、急性冠脉综合征并发快速性心律失常的临床治疗实践 3、急性心肌梗塞伴室性快速心律失常的治疗 4、急性心肌梗塞伴缓慢性心律失常的治疗 第*页 * 1、尖端扭转型室性心动过速 第*页 * 尖端扭转型室性心动过速 第*页 * 尖端扭转型室性心动过速发作期的紧急治疗措施： 反复发作，可恶化为室颤，多见于QT延长者。 （1）首先寻找并处理QT延长的原因: 如血钾、镁浓度降低或药物等，停用一切可能引起或加重QT延长的药物； （2）药物终止：首选硫酸镁（对各种类型都有效），首剂2~5g静注（3~5min），然后以2~20mg/min静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注；对基本心律心动过缓应先用异丙肾上腺素或阿托品，对先天性长QT间期综合征应先用大剂量β阻滞剂（70%有效）或美西律或苯妥英钠或钾盐；对极短联律间期尖端扭转室速选用维拉帕米。异丙肾可增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，特别适用于获得性QT延长综合征，心动过缓所致扭转型室速而没