中心静脉置管知情同意书).docVIP

XX县人民医院 中心静脉穿刺置管知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要在局麻下进行中心静脉穿刺置管包括下列一种或几种： □锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □颈内静脉穿刺置管 操作潜在风险和对策 医生已告知中心静脉穿刺置管可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此操作存在以下常见风险和局限性： 术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）； 血胸、气胸； 误入动/静脉； 导丝折断，滞留血管中，导管打折、折断； 心律失常； 心脏破裂，血管损伤； 血栓形成或肺栓塞； 穿刺失败； 术后出血，术后感染； 4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情，可能出现以下特殊的并发症或风险