静脉血栓栓塞症预防指南.pptVIP

低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测 Xa因子抑制剂 治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测 可用于HIT 间接抑制剂 磺达肝癸钠 皮下注射 较依诺肝素效好 安全性相似 直接抑制剂 利伐沙班 应用方便 口服 较LMWH效好 不增加出血风险 新型口服抗凝药物－利伐沙班 磺达肝癸钠 （间接Xa因子抑制剂） 利伐沙班 口服 注射 Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa II 纤维蛋白 纤维蛋白原 ATIII Adapted from Weitz Bates, J Thromb Haemost 2005 通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量 血栓形成 （凝血酶原） （凝血酶） 依诺肝素 利伐沙班 10 mg od RECORD III期临床研究: 研究设计 必须行双侧静脉造影 R S U R G E R Y F O L L O W U P 术后6–8小时 第一天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30 bid; 2 40 od; 2 40 od; 2? 40 od; 5 依诺肝素治疗 (mg); 疗程 (周) 3148 2531 (中国:161） 2509 (中国:325） 4541 随机化的患者 利伐沙班治疗 疗程 (周) THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2 *RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; ?随后口服安慰剂3周 手术前晚 RECORD1, 2, and 3 术后12－24小时 RECORD4 RECORD2 3中国亚组结论 总VTE 重大 VTE 大出血事件* RECORD2 (N=325) 94 (p0.001) 89 (p = 0.004) 0 RECORD3 (n=161) 48 (NS) 0 0 利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结 中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致 RRR：相对危险度下降 利伐沙班RECORD研究小结 利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗效显著优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓预防中明显受益 维生素K拮抗剂 华法林 价廉 用于DVT的长期预防 缺点 治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.0~2.5) 3.0增加出血风险 易受药物及食物影响 药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间 区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项 阿司匹林 术前5天停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管 L M W H 末次给药18hr后拔管 肝 素 末次给药8~12hr后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） — 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林 绝 对 禁 忌 证 药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100×109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相 对 禁 忌 证 骨科大手术DVT具体预防方案 人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术 基本预防 + 物理预防 + 药物预防 THR及TKR后的药物预防 LMWH 术前12hr内不再使用 术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量 或术后4~6hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量 华法林 术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.0~2.5) 3.0 磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始 利伐沙班 10mg 口服 1次/日 术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始） Xa因子抑制剂 THR及TKR后的药物预防 不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE 高