仪征医疗机构准入政策咨询服务.docVIP

PAGE 仪征市医疗机构准入政策咨询服务 申 请 表 申 请 人： 申请日期： 仪征市卫生健康委员会制 填表说明 一、本表用于申请仪征市医疗机构准入政策咨询服务。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印或复印。 四、具体说明 1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人。 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人。 3、统一社会信用代码：按照营业执照等证照相关信息填写。尚未办理营业执照的营利性医疗机构，拟以医疗机构名称作为企业（公司）等组织名称的，可持卫生健康行政机关出具的咨询意见，办理工商登记后再补填写。 4、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址。 5、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 6、名称：填写申请的医疗机构名称。 7、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址。 8、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他。 9、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性。 10、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数。 11