住院病历的书写中存在的问题和改进措施.pptVIP

住院病历的书写 质控科 2015年01月14日 住院电子病历书写时限： 1、病历首页 基本信息由入院处办理入院手续时完成； 其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成； 疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成，10天内归档病历； 首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。 2、入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。 3、病程记录： 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟； 病重患者应至少2天记一次病程记录；普通患者应至少3天记一次病程记录。 入院记录： 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录—一般情况： 内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯（须写明省、市或县别）、部职别（工作单位及军兵种、职务、职业或工种）、地址（含邮编和电话