老年病人的麻醉分享.ppt

（四）神经系统并发症 1、术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8% 2、危险因素为：①年龄。②麻醉时间。③文化程度。④2次手术。⑤术后感染。⑥肺部并发症。⑦术前神经系统疾病。 3、预防措施：①手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方式选用。②选用短效药物，减少用量，减少用药种类。③防止低氧血症和高碳酸血症。④维持血流动力学稳定。⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗 4、术后谵妄发生率为1%~61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重 5、危险因素①心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。②骨科手术时的脂肪栓子。③抗胆碱能药。④巴比妥类和苯二氮卓类药。⑤围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症 6、术后谵妄的防治：①术前评估注意病人的精神状态。②术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。③避免使用抗胆碱能药。④术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物。⑤确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环 六、术后镇痛 有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。 （一）术后镇痛方式和药物选择 1、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，NSAIDS。注意胃肠道、肾功能和血小板等不良反应 2、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应 3、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条件选用。注意呼吸和镇静抑制程度 （二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症 结语 1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理 老年病人麻醉 前 言 2002年底上海市统计资料，>60岁以上，占人口总数的18.7%，而80岁以上为2.84% 2010~2020年 > 60岁以上将达到32%。>65岁上，25%~50%一次以上手术治疗 美国讯，>65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 1999~2001，仁济手术总数18646例，老年>65岁4820例，占25.8% 一、解剖和生理的特点 （一）神经系统 1、脑平均重量和神经原减少，神经原减少15%~50% 2、神经原缩小，密度减少30% 3、脑血流下降10%~20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4、神经递质和受体减少 5、精神神经系统功能减退 （二）心血管和植物神经系统 1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，SVR升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退 5、窦房结功能减退 6、副交感神经系统张力、β受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退 （三）呼吸系统 1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少 2、解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降 3、肺活量（VC）减小，残余气量增加 4、FEV1下降 5、肺泡弹性回缩减退，通气/灌流不合，肺血流减少，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg 6、缺氧性肺血管收缩（HPV）反射 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 （四）其他 1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少，肾血流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退 2、肝重量减少，肝血流也减少 3、体温调节机制减退，易致高热和低温 三、药代和药效的差别 （一）血浆蛋白结合减少 1、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 2、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 （二）身体组成改变 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%~30% 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长 （三）肝肾功能减退 1、肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 2、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长 示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线