PDCA项目-降低非应用应用清单性拔管发生率持续改进.docVIP

实用文档 青岛西海岸新区中心医院 降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA） 非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。（见图1） 图1 2019年1月份护理不良事件分类 图1 2019年1月份护理不良事件分类 发生非计划性拔管的原因 （一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。 患者因素 患者因素 意识不清 难以耐受、自行拔管 年龄偏大 预防管路滑脱措施依从性差 躁动不安 环节因素 陪护因素 预防管路滑脱措施依从性差 看护不到位 培训落实不到位 导管规格选择不合适 质控督导不到位 非计划性拔管 评估不到位 风险防范意