远程会诊知情同意书.docVIP

XXXXXXXXXXXXXX 医院远程医学中心 远程会诊知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 会诊编号： 远程医疗的意义及流程： 及时、高效、方便、快捷，让您和专家面对面交流。省时、省钱，让您和家人免受奔波 之苦。远程可视医学诊疗中心将在最短的时间给您请到最顶级的专家，让您享受贵宾级的服 务。但事物都有两面性，医疗行为都有一定的风险，远程医疗也不例外，故特将风险告知如 下： 申请远程医疗业务时存在的风险： 一、点名专家风险：在医生 /患者及家属要求点名专家时，远程可视医学诊疗中心专家部将积 极按您点名的专家，及时联系、协调专家时间进行会诊，若专家因出差、出国、开会等原因 无法及时会诊时， 专家部将告知医生 /患者及家属更改专家， 但医生/患者及家属仍要坚持等待 该专家的，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医 学诊疗中心将不承担此风险； 二、不点名专家风险：远程可视医学诊疗中心专家部将按申请医生 /患者及家属要求联系好专 家及会诊时间，申请医生 /患者及家属尽量不要在会诊前随意更换专家，在等待会诊期间患者 若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险； 三、特殊风险：由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等， 使会诊无法按预约时间进行时， 远程可视医学诊疗中心将尽力、 积极采取各种补救措施解决， 在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将 不承担此风险。 告知责任： 远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我将要进行的远程会诊流程，和在等待会 诊过程中可能出现的意外情况，并且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险； 远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程 中，依据相关规定患者 /家属需暂时回避，待医生与专家学术讨论完后，患者 /家属再参与 会诊交流”。 对以上所述风险是否知晓：是 否 （请√）；对以上医疗行为我表示理解和赞同。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者病情严重无法知晓上述风险，请其授权的亲属告知并在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 远程医学中心工作人员签名 签名日期 年 月 日