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附件 5:
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
姓名 罗文武 性别 男 出生年月 1990.05
中共预
民族 汉 政治面貌 入学时间 2010.09
本人 备党员
情况
身份证号码 联系电话
攀枝花学院机械工程学院机械设计制造及其自动化专业 2010 级 4
学号 201010601130
班
家
家庭户口 A 、城镇 B 、农村 家庭人口总数 4
√
庭
经
家庭月总收入 1200 人均月收入 300 收入来源 打工
济
情
家庭住址 四川省遂宁市蓬溪县任隆镇 邮政编码 629128
况
家 姓名 年龄 与本人关系 工作单位
庭 人有名 50 父亲 四川省绵阳市三台县 XXX 镇
成 人有名 50 母亲 四川省绵阳市三台县 XXX 镇
员 人有名 80 爷爷 四川省绵阳市三台县 XXX 镇
情 人有名 79 奶奶 四川省绵阳市三台县 XXX 镇
况
申请理由:
父母在家务农,家庭收入微薄,今年家乡蓬溪受旱涝灾害严重,农作物减产,进一步影响家
庭收入,还要供我上学的学杂费。我学习刻苦,成绩优异,名列专业前百分之十,积极参加社会
实践,调研团队获得攀枝花学院“ 2012 年暑期社会实践优秀团队”称号。除此之外,我积极参加
课外科技学术竞赛,获得省级奖项 1 项,校(院)级奖项 8 项。此外,在《攀枝花学院学报》等
国内公开刊物上发表文章 3 篇(第一作者) 。因此,申请国家助学金。
反映经济困难、学习情况、综合素质等。 (200 字左右,不超过 6 行,填写完成删除红色字)
申请人签名: 2013 年 10 月 15 日
此行空出,不得将申请人签字置底,打印再签字,保留时间。填写完成删除红色字
学院审核意见:
(公章) 2013 年 10 月 24 日
1
1、 政 治面貌填写共青团员、中共预备党员、中共党员、群众,填写完成删除此标注
2、 “攀枝花学院机械工程学院机械设计制造及其自动化专业 2010 级 4 班”要求居中
3、 人 均月收入不超过 400 ,删除红色字体,黑色字体(包括附件 5:)均保留。
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