2016年护理质量控制指标与护理不良事 件分析.docVIP

2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析 2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：Ⅰ级事件2起，Ⅱ级事件7起，Ⅲ级事件208起，Ⅳ级事件19起。现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下： 一、指标统计 护理不良事件分类 1、2016年护理不良事件分类 2、2016年护理不良事件各个季度分类对比 （二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比 1、总数比较 2、分类对比 （三）2016年各科室护理不良事件发生情况 （四）护理不良事件损害分级情况 1、2016年护理不良事件损害分级 2、 2016年与2015年、2014年对比 二、指标小结 1、 2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。 2、跌倒/坠床、非计划性拔管、输血反应发生例数分别位居前三，护理部每季度把此三项作为重点关注和改善项目。 3、2015年与2016年连续两年发生居前3位的均是跌倒/坠床，非计划性拔管和输血反应，全年发生率分别为0.127%和0.125%，0.28‰和0.31‰，1.26%和1.52%。 4、与2015年相比，例数增加的有：跌倒/坠床43起（2015年为42起，增幅为2.33%）；给药错误22起（2015年为20起，增幅为9.09%）；院内压疮18起（2015年为9起，增幅为50%）；非计划性拔管40起（2015年为36起，增幅为10%）；输血反应40起（2015年为28起，增幅为30%）；医源性皮损16起（2015年为28起，增幅为31.25%）；失禁性皮炎10起（2015年为7起，增幅为30%）。 5、与2015年相比，例数下降的有：输液反应8起（2015年为13起，降幅为62.5%）；物品过期18起（2015年为13起，降幅为5.56%）；走失1起（2015年为3起，降幅为200%）；足下垂1起（2015年为2起，降幅为100%）。 6、与2015年相比，2016年自杀发生例数为3起（未遂2起，死亡率33.33%），2015年自杀死亡为4起（未遂1起，死亡率75%），发生例数降低33.33%，2014年自杀死亡4起，死亡率100%。 7、与2015年相比，2016年未发生窒息/误吸事件，2015年发生3起，其中2起死亡，死亡率66.67%，2014年与2015年相同，这与我们重视评估并落实防误吸措施有关。 8、给药错误发生例数2016年发生例数22起，发生率为0.64‰，2015年发生例数为20起，发生率为0.61‰，2014年发生例数为34起，发生率为1.12‰. 9、院内压疮明显增加，2016年比2015年增加9起，增幅达50%，但手术室压疮则呈下降趋势（2016年为2起，2015年为5起，减少3起），这与手术室采取新型护理用具，明显改善病人受压部位有关，病房压疮发生例数上升明显（2016年比2015年增加12起，增幅达75%），应引起病区护士长和压疮专科小组的关注，住院患者压疮发生率2016年、2015年、2014年分别为0.46‰、0.12‰、0.4‰，手术室压疮发生率分别为0.33‰、0.82‰、0.18‰；分析小结详见年度压疮项目。 10、医源性皮损2016年发生例数为16起，比2015年增加5起，比2014年增加3起，发生率分别为0.46‰、0.34‰、0.43‰。 11、失禁性皮炎2016年发生例数为10起，比2015年增加3起，比2014年增加9起，发生率分别为0.78‰、0.45‰、0.08‰。 12、高危药物外渗2016年发生例数为12起，比2015年减少1起，比2014年减少3起，发生率分别为0.0079%、0.0115%、0.012%；CT室持平，2016年与2015年均为7起，2014年为3起；2016年比2015年病房减少1起，比2014年减少7起。 13、2016年共发生物品过期18起，比2015年减少1起，比2014年增加12起，其中药品过期10起（2015年为14起，2014年为3起）配制药液过期4起，消毒剂开启过期4起，无成品药过期，；无菌物品过期8起（2015年为3起，2014年为2起）；2016年无一次性物品过期，2015年为2起，2014年为1起。 14、2016年发生走失事件1起，病人找回；2015年发生走失事