河北省病历书写规范.pdfVIP

冀卫医字〔2007〕87号 河北省卫生厅 关于印发《河北省医疗机构住院病历书写 规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质 量评估标准（试行）》的通知 各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处， 省直各医疗单位： 为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据 《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机 构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定， 省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细 则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》， 现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建 议，请及时反馈省卫生厅医政处。 同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专 家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。 二○○七年十一月二十二日 主题词：医院管理 病历规范 标准 通知 河北省卫生厅办公室 2007年11月23日印 （共印200份） 1 河北省医疗机构住院病历书写规范细则 第一章 基本要求 第一条 第一条 第第一一条条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资 料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 第二条 第第二二条条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准 确、及时、完整的原则。 第三条 第三条 第第三三条条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如 “2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”； 涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际 疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 第四条 第四条 第第四四条条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 第五条 第五条 第第五五条条 住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。 第六条 第六条 第第六六条条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出 现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条 第七条 第第七七条条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、 进修医师（尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者）书写的有关记录，如“日常病程记录”应 及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的 医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。 第八条 第八条 第第八八条条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分 划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可 以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。 2 第九条 第九条 第第九九条条 因抢