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南京市燃气器具安装维修企业 资质申报表 企业名称（盖章）： 法 人 代 表： 申 报 日 期： 填 表 说 明 一、本表适用于燃气器具安装维修企业申请资质时使用。 二、在申请南京市燃气器具安装维修资质的企业填写此表时，其企业基 本情况一栏中的“发证日期”、“资质证书编号”暂不填写。 三、填表可用钢笔或毛笔填写，要求字迹工整，不得涂改。 四、本申请表一式三份，燃气行业行政主管部门、燃气行业管理机构、 申报企业各执一份。 五、申请方还需提供下列材料： 1、《南京市燃气器具安装维修企业资质审核申请表》； 2、《企业法人营业执照》（原件及复印件）； 3、企业法定代表人证件（原件及复印件）； 4、验资报告（原件及复印件）； 5、四名以上工程、经济、会计等专业技术人员职称证件、学历证书、身份证件、劳动合同书（原件及复印件）（其中工程系列职称人员不少于二人）； 6、南京市燃气管理部门核发的安装、维修人员的上岗证（复印件）、身份证及劳动合同书（原件及复印件）； 7、燃气器具生产企业委托安装、维修的协议书（原件及复印件）； 8、安装、维修设备、工具和检测仪器的证明材料（原件及复印件）； 9、服务站点、场所的证明材料（房屋产权证或租赁协议）（原件及复印件）； 10、安装、维修操作规程和安全管理制度（需加盖企业鲜章）； 11、安装维修服务管理规定、服务程序和服务承诺（需加盖企业鲜章）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 详细地址 证书编号 发证日期 经济性质 邮政编码 开户行及帐号 注册资金 营业执照号 成立时间 法定代表人 文化程度 性别 身份证号码 民 族 职称及证号 专 业 联 系 人 联系电话 传真号码 e-mail地址 职工总数 人 专业技术人员 人 安装维修人员 人 专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 身份证号码 文化程度 专业 职称及证号 安装维修人员情况一览表 序号 姓名 性别 年龄 《岗位证书》编号 核发时间 身份证号码 设备、工具及制度建立情况一览表 名称 规格型号 台数 设备净值 管 理 制 度 粘 贴 处 注：此页粘贴营业场所照片（内部、外部各一张） 市燃气行政主管部门核准意见： （盖章） 年 月 日 经办： 审验： 核准：