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ICU 临床药师工作简介中国医科大学附属盛京医院 药学部 汇报提纲我院临床药学基本情况ICU临床药师常规工作ICU临床药师特色工作不足与改进总结和体会院长药物与治疗学委员会药学部药学部办公室药品调剂临床药学医院制剂《实用药物与临床》编辑部 药库药房静脉用药调配室临床药学教研室临床药学室临床药理研究室I期临床实验室药品检验室制剂室成品库及包材室中药制剂研究室南湖门急诊药房南湖门诊药房滑翔门急诊药房一号楼住院药房二号楼住院药房滑翔住院药房一号楼静脉用药调配室二号楼静脉用药调配室门急诊静脉用药调配室滑翔静脉用药调配室中药制剂室预制剂室感染药房手术室药房手术室药房儿科药房门急诊药局门诊药局住院药局PIVAS日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在1万左右自动摆药机免煎中药自动发药机集中配液临床药师培养 2006年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗临床药师基本情况临床药师有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、内分泌临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU 临床药师工作内容用药咨询临床服务医嘱审核参与给药方案制定病人教育个体化药物治疗临床药师工作内容药品使用管理抗菌药物抗肿瘤药物生物制品TPN不良反应报告处方点评病例点评用药宣教材料用药宣教活动ICU 临床药师培训基地2006年初（18家医院）——3个ICU专业2013年底——20个ICU专业分布于北京、上海、广东等地区培养ICU临床药师200余名第一部分：重症医学建设与管理：临床药师ICU医疗团队的新成员20个ICU临床药师培训基地2015年我院新增 ICU 专业相互作用重少多ADRICU患者特点患者用药过程中出现的药物不良反应与临床症状、体征或检验指标的改变掺杂在一起，不宜辨别ICU患者病情危重且复杂患者用药品种较多，且多为静脉用药，常面临药物配伍不当的问题患者涉及多脏器系统治疗，需要多系统联合用药，存在药物-药物相互作用的风险多伴有脏器功能不全，临床用药有一定限制性ICU 是临床药师的发挥作用的重要平台ICU 临床药师工作汇总特色工作药物整合药物选择和剂量调整抗感染治疗全程化监护个体化药物治疗 TDM、基因检测营养支持医护用药交流常规工作参与查房、讨论医嘱审核不良反应ICU 常规工作参与查房及讨论参与日常性医疗查房和病情讨论与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理查房（讨论）前准备掌握患者用药和检查结果信息参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应特点：常规性、主动性医嘱审核“双七级”认证，国内首家医师工作站医嘱审核医嘱审核相关程序或软件PASS系统（审核软件）溶媒捆绑高危药品提醒及剂量限制特殊人群提示抗菌药物级别限制兴奋剂提醒药师工作站医嘱审核流程图A. 工作站+软件B. 相互作用，潜在问题C. 向医生反馈D. 优化给药方案，减少用药差错DCBA不良反应观察、处置和上报工作药学部网站医师工作站图2 ADR网络上报流程ICU 特色工作药物整合（Medication Reconciliation）JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程目的：避免用药差错 （漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用）时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或 重开医嘱对ICU患者药物整合尤为重要 目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作药物选择和剂量调整肝、肾等脏器功能不全患者特殊体质的患者特殊疾病类型的患者……抗感染治疗全程化监护观察单元以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位参数或指标体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应举例抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等TDM与基因检测查找每日万古霉素应用病例对于满足监护条件的病例进行监护提示协助医护完成监护前准备工作TDM监测结果的解读剂量调整不良反应监护全程化监护（举例-Van）1. 用药指证2. 初始剂量选择3. 血清药物浓度监测4. 结果解释5. 剂量调整6. 肾毒性监护个体化药物治疗-TDM（1） TDM 利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案案例1-颅内感染药学监护杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术术后四日，体温39.4℃，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（ MRSA ）美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h）谷浓度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1脑脊液中谷浓度达到1.