急性心肌梗死阐述.ppt

（2）相对禁忌症 1）年龄大大于75岁 2）3个月前有缺血性卒中 3）创伤（3周内）或者持续＞10min心肺复苏 4）4周内有内脏出血 5）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 6）妊娠 7）活动性消化道溃疡 8）正在使用抗凝药（INR水平越高，出血风险越大） 4.溶栓药物的选择和用法 4.溶栓药物的选择和用法 (1) 非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶 150万-200万单位45-90分钟静脉滴注 （2） 特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶： 全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内静滴（最大剂量不超过50mg）， 继之0.5mg/kg于60min持续静滴（最大剂量不超过35mg） 半量90min给药法：首先静推8mg，其余42mg于90min内滴完 尿激酶原 20mg溶于10ml生理盐水后，3 分钟内静脉注射 完毕，其余30mg溶于 90 ml 生理盐水，30分钟内 静脉滴注完毕。 溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊 STEMI 后应即刻肝素治疗 静脉注射普通肝素 5000 U（60 ～ 80 U/kg）， 继以 12 U/（kg?h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或 ACT 至对照值的 1.5 ～ 2.0 倍（APTT 50 ～ 70 秒），通常需维持 48 小时。 3.溶栓中的抗凝治疗 5.溶栓后血管再通的评估 1）60-90min内抬高的ST段至少回落50%； 2) cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内； 3) 2h内胸痛症状明显缓解； 4) 2~3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。 6.溶栓后的处理 对于溶栓后患者，建议早期（3-24h）进行冠脉造影 7.出血并发症及其处理 （1）颅内出血发生率为0.9%-1.0% （2）高龄、低体重、女性、既往脑血管病史、入院时血压高是颅内出血的主要危险因素。 （3）发生颅内出血后停用溶栓和抗凝治疗，并尽快完善血常规和血凝检查，进行交叉配血。 （4）治疗措施 a 降颅内压 b 4h内使用过普通肝素患者使用鱼精蛋白中和 c 出血时间异常可输注6-8u血小板 （二）介入治疗 1）症状发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞（证据水平A）; 2）伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）； 3）常规支架植入（证据水平A）; 4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B） Ⅰ类推荐： 1.直接PCI Ⅱa类推荐： 1）发病12~24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血性证据（证据水平B） 2）除性院校休克或梗死相关动脉PCA后仍有持续性缺血外,应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B） 3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B） 4) 直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A） 损伤型ST改变 坏死型Q波改变 坏死型Q波改变 Q波振幅≥1/4 R波振幅 时间≥ 0.04s Q波可有切迹 基本图形、演变及分期、定位 心肌缺血 心肌损伤 心 肌 梗 死 心肌梗死的图形演变及分期 超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期） 梗死数分钟至数小时 超急性期（急性损伤期） T波高耸直立 S T 段 抬 高 急性期（充分发展期） 梗死数小时或数日，可持续到数周 缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波 近期（亚急性期） 梗死后数周至数月 Q波 T波：深倒－浅倒－直立 陈旧期（愈合期） 梗死3-6个月后或更久 心电图图形基本保持不变 超急性期前壁心梗 急性下壁心梗 热点扫描 冷点扫描 PET检查心肌代谢 实验室及 辅助检查(2) 放射性核 素检查 急性心肌梗死  实验室及 辅助检查(3) 超声心动图 急性心肌梗死  实验室及 辅助检查(4) 心肌损伤 标志物 肌红蛋白（MYO） 肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 肌钙蛋白I或T （cTnI或 cTnT） 急性心肌梗死  典型 胸痛 心电图 改变 心肌 损伤 标志物 急性心肌梗死  急性心肌梗死  鉴别诊断 心绞痛