太田木造住宅耐震诊断助成制度案.doc

PAGE 様式第１４号（第１４条関係） 年　　月　　日 　　（宛先）太田市長 （申請者） 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 電　話 耐震改修補助事業完了報告兼補助金交付申請書 年　　月　　日付け第　　　号により認定（変更）の通知を受けた耐震改修が完了したので、太田市木造住宅耐震診断補助事業及び耐震改修補助事業補助金交付規則第１４条の規定により、次のとおり交付願いたく関係書類を添えて申請します。 補助事業の区分 □旧基準木造住宅　　□特例旧基準木造住宅 耐震改修に要した費用 金　　　　　　　　円 補助金交付予定額 金　　　　　　　　円 耐震補強工事期間 　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで 診断結果（評点最小値） 耐震補強前 耐震補強後 耐震補強設計を行った者 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 資　格 （　　）建築士　（　　）登録第　　　　　　号 事務所名 　（　　）登録第　　　　号 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　 耐震補強工事を行った者 氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 営業所名 建設業の許可（　　）第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※添付書類　（１）耐震改修内訳書（様式第１５号） 　　　　　　（２）耐震改修（耐震補強設計及び耐震補強工事（内