医院健康体检表.docxVIP

姓 名 性别 出生日期 近期 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 寸免冠 正面半身 工作单位 彩色照片 民 婚 （加盖体检医 院公章） 出 生 地 族 否 既往病史 家 族 史 裸眼视力 医师意见： 眼 矫正视力 右 左 眼 疾 色 觉 签名： 听 力 医师意见： 耳 耳 左 右 鼻 疾 喉 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 签名： 口 粘 膜 医师意见： 腔 牙及牙龈 舌 签名： 呼 次／分 脉 次／分 血 ／mmHg 医师意见： 吸 搏 压 发育及营养 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹部包块 签名： 其 他 外 身 高 厘米 体 重 千克 皮 肤 淋巴结 科 头 颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 其 他  医师意见： 签名： 妇 科  乳腺  医师意见： 宫颈 胸 片 心电图 辅 助 肝功能 检 乙肝两对半 查 结 血常规 血型 果 尿常规 检查结果： 体 检 结 体检医院盖章 果 体检日期： 医师签名： 填表日期： 执 业 机 构 意 执业机构盖章 见  签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 检验师签名： 年 月 日 年 月 日 负责人签名： 填表日期： 年 月 日 检验报告装贴单 姓名 性别 年龄