神经刺激仪引导区域阻滞在下肢手术中应用.ppt

* 坐骨神经定位 * * 坐骨神经定位 后路坐骨神经阻滞 * 下肢区域阻滞的实施 前方入路坐骨神经阻滞 * * 前入路 * 股神经阻滞 * 股神经阻滞 * 股神经阻滞 * 股神经阻滞 * 股神经阻滞 * 股神经 * 药物剂量 * 药物剂量 * 置管技术 * * 下肢区域阻滞手术适应症 * 下肢区域阻滞不良反应 1 局麻药的毒性反应 2过敏反应 3意外的鞘内注射 4穿刺部位的感染，血肿 展望 * 问题：为什么要双重引导？ 神经刺激仪：电生理定位，较精确，深浅皆宜，但同一神经多点注射有顾虑。 超声成像仪：影像学定位，浅部好于深部，可同一神经多点注射，减少用药。减少邻近组织结构损伤。 麻醉科 王宏伟  巴彦淖尔市医院麻醉科 王宏伟 神经刺激仪引导的区域阻滞在下肢手术中的应用 虽然区域麻醉(regional anesthesia, RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheral nerve block, PNB)无疑具有诸多益处。 区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。 问题：为什么要做神经阻滞？ 高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加 门急诊手术、日间手术比例增加； PNB对机体生理影响小，费用低； 为什么要做神经阻滞？ 便于术后镇痛，尽早机体功能恢复； 减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧； 减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用； * 区域阻滞 没有异感，没有麻醉 * * 下肢区域阻滞 腰丛 坐骨神经等深部神经的阻滞要依靠异感定位既不可靠也不现实。如果没有神经刺激仪的 应用，现代的神经阻滞技术的实践是不可能实现的。神经刺激仪的应用可以极大的提高麻醉的成功率，可以不依赖患者的主诉而进行阻滞的实施。极大的提高患者的满意度与舒适度。相比较而言，异感法的操作难度更大，准确率较低。因此，神经刺激仪已经成为现代麻醉的必备项目。 神经刺激器历史 神经刺激器于1912 年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962 年Greenblatt 首次将便携式神经刺激器应用于临床。 我院于2010年底 * 主要技术参数： 1、刺激电流：最大60mA（峰-峰）/0Ω-12KΩ 2、刺激强度/电压：最大65V（峰-峰） 3、刺激频率：1Hz/2Hz 4、刺激脉冲宽度：0.05ms~1.00ms 5、脉冲电流调节范围：当使用刺激针时，电流范围0.0mA－5.0 mA；当使用电极探头时，电流范围0.0mA－60.0 mA 6、电池电压：9V 神经刺激仪可用于外周神经的区域麻醉的基本原 理 外周神经是由无数根的神经纤维组成，这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维或是感觉性的，或是运动性的，但有时是混合性的，到达神经的电脉冲沿着神经纤维传递。 若该神经含有运动纤维，电流会引起效应器肌肉的收缩。 若刺激到感觉纤维，则在神经的分布区域产生异感。 原理与器械 基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。 脉冲时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。 当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。 神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。 若依据其传导速率，阈值和后电位的不同，则神经纤维可分为A、B、C三型。 A型和B型为有髓鞘神经， C型为无髓鞘神经。无髓鞘C-纤维约占外周感觉神经的75%~80%和植物神经节前纤维的95%。 A纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感，C纤维的敏感性最差。 生理 类型 功能 时值 Aα 运动觉 0.05-0.1ms Aβ 触觉、压觉 Aγ 触觉 Aδ 痛觉、温度觉 0.150ms B 交感神经系统 C 交感神经系统，痛、温觉 0.4ms 神经纤维分类 在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是： 痛觉→冷觉→温觉→触觉→压觉→运动神经 如何确定脉冲频率 脉冲的频率通常设在2HZ。 设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除针尖滑过神经的危险。 为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，脉冲频率设置得更低一些（1HZ）更为可取。 如何确定脉宽？ 小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维 当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股外侧皮神经，选的脉宽大于0.15ms。 周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率 0.15 m