社区管理部人身死亡事故.docxVIP

一、事故经过2008年9月4日上午8时30分，社区管理部电气中心电梯维护班班长张×安排姜××、崔××、冯×（转岗见习）到辛店生活区雪宫31号高层进行电梯例行检查，在乘东侧电梯检查过程中听到电梯有异常声响。三人决定进一步查找声响来源，确定故障部位。上午9时，电梯在15层停下后，姜××安排崔××在轿厢内看守电梯门，停止电梯正常使用。姜××带着冯×到16层，打开电梯厅门，进入轿厢顶部，将控制开关由“正常”状态打到“检修”状态。待冯×将厅门关闭后，姜××经检查确认已具备运行条件，又将控制开关打到“正常”状态。当时冯×站在轿厢顶部靠厅门的一侧，姜××站在有护栏的一侧。电梯运行后，姜××持电筒检查异常声音的部位，忽听到冯×喊叫一声，姜××立即按下“急停”开关，停止电梯运行，发现冯×已被挤在电梯轿箱顶部和井道壁之间，崔××随即拨打了呼救电话，经救援人员将冯×救出后，送医院抢救无效于11时40分死亡。二、事故原因（一）直接原因1.冯×违反社区管理部《电梯日常维修保养标准作业规程》，在电梯运行过程中没有按规定紧握轿厢顶上的钢丝绳，身体落在轿厢外框尺寸之外，被运行的电梯轿箱和井道壁挤压窒息死亡。2.电梯轿厢顶部护栏存在缺陷。电梯轿厢顶只有一侧设有护栏，并且没有护脚板，设备在本质安全上存在缺陷。（二）间接原因1.岗位技能培训和安全教育不到位。对转岗人员的岗位技能培训和安全教育不足，作业人员对进入电梯井道后的危险性缺乏足够的认识，自我防范不到位，没有遵守维修作业标准。2.电梯维修作业未进行风险评价。《电梯维修规范》GB/T 18775-2002要求，在首次对电梯进行维修工作前，应先进行风险评价，此后应确保持续采取适当的控制措施并定期评审和修订。3.社区管理部现行的《电梯维修规章制度》没有完全体现国家标准《电梯维修规范》GB/T 18775-2002的相应要求。三、事故责任及处理情况事故发生后，淄博市临淄区安监局、中国石化集团资产经营管理有限公司、青岛安全工程研究院对事故进行了认真的调查分析，并对事故的责任进行了认定，提出了处理意见。公司和社区管理部按照“四不放过”的原则和公司《安全生产事故行政责任追究规定》，对有关责任人进行了严肃处理。1.电气中心电梯维护班维修工冯×同志违反了社区管理部《电梯日常维修保养标准作业规程》，在电梯运行过程中没有按规定紧握轿厢顶上的钢丝绳，身体落在轿厢外框尺寸之外，被运行的电梯轿箱和井道壁挤压窒息死亡，对事故负有主要责任，鉴于本人已经在事故中死亡，不再追究其责任。2.电气中心电梯维护班安全员姜××同志，是班组安全管理的责任人，同时又是此次检查作业的指定负责人，作业中对协同作业人员的协调配合、安全监督监护不到位，对事故负有直接责任，给予姜××同志行政记过处分。3.电气中心电梯维护班班长张×同志，作为班组安全管理第一责任人，对班组职工组织学习贯彻执行各项HSE规章制度、规程深度不够，教育班组职工遵章守纪意识不强，对事故负有直接管理责任，给予张×同志行政警告处分。4.电气中心主任助理刘××同志，负责电气中心的安全管理，对职工的HSE培训工作不到位，对现场作业的安全教育力度不够，对作业配合的协调性缺乏硬性要求，对事故负有直接管理责任，给予刘××同志行政警告处分。5.电气中心主任助理荆××同志，负责电气中心的电梯运行、检维修管理，对电梯检维修作业标准执行情况检查不到位，对电梯的设备隐患查找整改不彻底，对事故负有直接管理责任，给予荆××同志行政警告处分。6.电气中心主任刘××同志，作为中心安全管理第一责任人，对本单位的HSE工作全面负责，对车间职工贯彻执行HSE管理制度、作业标准组织不力，对作业操作规程的更新制订不及时，对进入电梯井道作业的风险评价意识不足，对事故负有直接管理责任，给予刘××同志行政记过处分。7.生产安全处副处长于××同志，作为社区管理部生产、工程安全的分管负责人，对基层职工的HSE规章制度和设备的HSE操作规程执行力度组织检查不到位，对事故负有管理责任，给予于××同志行政警告处分。8.生产安全处处长孙××同志，作为社区管理部安全管理部门的主要负责人，对基层HSE工作的总体执行情况监管不到位，对设备本质安全的检查、整改组织力度不够，对事故负有管理责任，给予孙××同志行政警告处分。9.社区管理部副部长朱××同志作为部分管安全生产和设备工作负责人，对事故负有领导责任，给予朱××同志行政警告处分。10.社区管理部部长、党委书记李××同志作为部安全第一责任人，对事故负有领导责任，给予李××同志通报批评。四、几点要求1.各单位要从社区管理部的事故中深刻吸取教训，引以为戒。一是各单位HSE委员会要组织一次专题会议，针对社区管理部事故，深刻反