河南省小经营店登记表.docVIP

河南省小经营店登记表 登记类别 ￡首次登记 ￡变更登记 ￡延续登记 ￡补办登记（在拟登记事项前的￡打√） 登记事项（由申请人或委托代理人填写） 小经营店名称 经营者信息 姓 名 联系电话 身份证号码 委托代理人信息 姓 名 联系电话 身份证号码 社会信用代码 （注册号） 经营场所地址 经营场所面积 m2 从业人员数 主体业态 ￡食品销售 ￡餐饮服务 （在拟登记主体业态前的￡打√） 经营项目 （首次申请登记） （在拟登记经营项目前的￡打√） 1.￡预包装食品销售 ￡含冷藏冷冻食品 ￡不含冷藏冷冻食品 2.￡散装食品销售 ￡含冷藏冷冻食品 ￡不含冷藏冷冻食品 3.￡特殊食品销售 ￡保健食品 ￡婴幼儿配方乳粉 ￡其他婴幼儿 配方食品 4.￡热食类食品制售 5.￡冷食类食品制售 6.￡糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 7.￡自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） 申请材料清单 （在实际提交的材料名称前的￡打√） 1.￡营业执照复印件； 2.￡申请人有效身份证明复印件及其联系方式； 3.￡接触直接入口食品从业人员有效健康证明； 4.￡经营的食品项目； 5.￡食品安全承诺书； 保证申明 以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人或者委托