名老中医刘渡舟临床经验 临证特色.doc

实用文档 . 名老中医刘渡舟临床经验 临证特色 三、治疗心脏病的经验 ?心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时，主要依赖阳气的运动；心脏主血脉与主神明的功能也依赖于阳气。心脏以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足。然就临床观察所见，在现代医学所称的心脏病中，其证属心阳虚者多而心火旺者少。如果心阳虚衰，坐镇无权，不能降伏下阴，下焦水寒之气即可能乘虚上冲心胸，尤其是在脾肾阳气同时虚弱的情况下，下焦水寒之气上冲更成为一种必然的趋势，所以心脏病又多见水气上冲之证。其治疗宜温养心脏之阳以治其本，而用降逆下气、利水消阴以治其标。经方苓桂术甘汤是基本方，无论哪种心脏病，只要其临床表现符合水气上冲的特征，就可以也应当使用这一治法。???????胸中为阳位，清虚之地，水寒为阴邪，故阴邪闭阻，虚阳被遏。在这种情况下，表现为以邪实为主的痰饮痹阻证，而心阳虚弱的症状反不突出。对这种病证的治疗要以祛邪为主，消阴邪、通阳气，而后乃扶正固本。???????单纯性心火亢盛证主要见于高血压性心脏病或高冠心。心火亢盛合并心肾阴虚以及单纯性心肾阴虚证，从理论上讲，都是继发形成的。这类病证在临床上并不少见。对单纯心火亢盛证的治疗宜用苦寒直泻心火；后两种情况则苦寒清降与甘寒或咸寒养阴合用，或者纯用咸寒养阴，并佐用重镇潜阳之品。???????要注意的是，无论阴虚还是阳虚，由于阴阳互根的道理，到后来都可能出现阴阳两虚的病变，张仲景炙 甘草汤就体现了这种治法，是治疗心脏病阴阳两虚的代表方。???????至于心脏病中瘀血的问题，往往是继发的。心脏病确有夹血瘀为病者，但是瘀血既非心脏病的共性，也非疾病之本。在绝大多数情况下，瘀血阻络是继发于心阳虚衰和水气上冲之后的病变。所以活血化瘀不是治疗心脏病的根本法则。刘氏治疗心脏病较少单纯使用活血化瘀之法，即使有明确的血瘀现象，也只是在主方的基础上加入少许活血之品，其指导思想即在于此。???????心脏病发生发展的基本规律可以表示如下：根据刘氏的经验，心脏病可以按如下类型分而治之：（一）心火亢盛临床特征为心烦，急躁易怒，胸闷，头晕，头胀，头痛，尿黄便燥，舌红苔黄、脉滑或大；其人多形盛气实，或颜面为脂溢性皮肤。这种类型多见于高血压性心脏病或高冠心，参考辨证指标为高血压、高血脂。治疗宜用苦寒直泻心火，可用三黄泻心汤或 黄连解毒汤化裁，血压高者与三草降压汤联合应用。???????（二）心火亢盛心肾阴虚此型的临床特征为心烦失眠，心悸，口渴，舌红，脉细数。治疗用 黄连 阿胶汤泻心火、滋肾阴。此方用 黄连、 黄芩，得三黄泻心汤之半；然阴气已虚，故有 阿胶、芍药滋养心肾之阴血，此有炙 甘草汤养心阴之意。然彼者心脏之阳不足，故不用芍药；此者心火过旺，故芍药可用。???????（三）心肾阴虚亢阳化风此型的临床特征为心悸动不安，身体振振然动摇，头晕，眠差，虚羸少气，动则喘喝，脉细弦或结代，舌红少苔。治疗宜用三甲复脉汤滋养心肾之阴，镇潜熄风安神。???????（四）心阳不振其主要辨证指标为胸闷或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脉促或脉细。治之宜温养心阳，用 桂枝 甘草汤或 桂枝去芍药汤。此二方看似简单，药力薄弱，其实如果辨证准确，患者服汤后往往心悸定，胸闷止，有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重，证见脉微恶寒，四肢不温，亦应遵循张仲景方法，用 桂枝去芍药加 附子汤温心肾之阳而散寒。《 伤寒论》 桂枝 甘草剂，如 桂枝 甘草 龙骨 牡蛎汤、小建中汤等，皆可依据仲景辨证论治方法选用。???????（五）心阳不振痰饮凝阻临床特征为胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑。先祛邪后温阳，用 瓜蒌 薤白白酒汤。???????如果兼有失眠， 瓜蒌 薤白 半夏汤，通心胸之阳而化痰安神。如果兼见胁下气逆，上冲于胸，用 枳实 薤白 桂枝汤，通阳降逆。刘氏在治疗此型病证时，也用《 金匮要略》 茯苓杏仁 甘草汤。???????（六）心阳虚弱水气上冲这种病证临床最为多见，刘氏称之为“水气上冲”性心脏病。根据刘氏的经验，水气上冲的特征可归纳如下：水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱，水饮从下而上，在舌象上的反映。???????水色：即面色黧黑或面见“水斑”。所谓“水斑”，即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞。此由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，而心不华面，荣卫凝涩，故面生水斑。这种表现在临床上往往被认为是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。但刘氏认为此是阳虚水气上冲的确切特征，用温阳化饮方法治疗，效果甚佳。???????水脉：脉沉弦。脉沉主水