衡水天润化工科技有限公司“11.19”中毒事故调查报告.docxVIP

2016年11月19日1时20分左右，在衡水天润化工科技有限公司（以下简称“天润公司”）和南京隆信化工有限公司（以下简称“隆信公司”）合作实验生产噻唑烷过程中发生甲硫醇等有毒气体外泄，致当班操作人员中毒，造成3人死亡、2人受伤,直接经济损失约500万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记李谦、时任市长杨慧等领导相继作出重要批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，举一反三，依法处理。接到事故报告后，副市长刘玉华带领市政府办、市安全监管局有关负责同志第一时间赶赴事故现场处置。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，11月19日，市政府成立了由市政府副秘书长袁向前任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“衡水天润化工科技有限公司‘11?19’中毒事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况（一）天润公司。位于衡水市桃城区北方工业基地冀衡大道南侧三号路西侧，成立于2013年5月23日，注册资本叁仟万元，公司占地280亩，现有员工200余人。企业统一社会信用代码/注册号：131100000053496，法定代表人：崔巧惠（女），实际控制人：王朋勋（系崔巧惠丈夫）。经营范围为：三嗪酰胺技术开发、咨询、生产、销售；按农药登记证核定的范围从事农药制造、加工、销售、外贸出口业务；化工产品（不含危险、剧毒、易制毒、监控化学品）批发零售（法律法规禁止的不得经营，应审批的未获审批前不得经营）。该公司设置综合办公室、财务部、供销部、安全部、质检部、动力部及两个生产车间，其中安全部为安全管理机构，配备四名专职安全管理人员。目前，该企业有两个在建项目，均按规定履行了危险化学品建设项目“三同时”相关手续，其中《600t/a三嗪酰胺生产线项目（一期150t/a）》，处于竣工验收阶段，《农药系列产品搬迁技改项目》处于安全设施设计审查阶段。（二）隆信公司。登记地址为南京市江宁区淳化街道天元东路228号财富广场8幢1614室，成立于2008年4月2日，注册资本50万元，现有员工2人。企业统一社会信用代码/注册号：913201156713330764，法定代表人：刘何华，经营范围：化工机械、化工产品、化工原料、日用百货、建筑材料、五金、交电、服装销售；医药、原料药、农药及中间体的技术开发、转让、咨询、服务；危险化学品经营（按危险化学品经营许可证许可范围经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），该公司只有业务场所，无储存设施，实行票来票去经营模式。（三）天润公司厂区总平面布置及发生事故装置布置情况1、总平面布置及事故发生所在厂房位置示意图见下图2、发生事故装置布置情况事故发生在厂区南北走向的主路以东，从北数第二排厂房内，该厂房于2014年建成，长方形构造，长71米，宽35.7米，厂房中间用防火墙分成东西两部分，厂房西部布置《农药系列产品搬迁技改项目》的农药制剂生产装置及其包装线；厂房东部布设原生产3-氨基吡啶（非危化品）生产装置（3-氨基吡啶装置简称3A装置，呈“U”型布置，共30台搪玻璃釜），处于停产闲置状态。发生事故的装置是试验生产噻唑烷装置。2016年9月，天润公司按照刘何华提供的设计草图，将闲置的3A装置中的5台搪玻璃釜进行改造，从南向北依次布置反应釜（5000L），1#、2#、3#三级吸收釜（2000L）、闲置搪玻璃釜、结晶釜（5000L），另外闲置搪玻璃釜西侧平台下布置一台离心机，并在厂房北侧外部改造两台喷射真空泵，增设一台液碱储罐、两台次氯酸钠储罐、一台吸收液（甲硫醇钠溶液）储罐，合成噻唑烷实验装置；将另外5台闲置的搪玻璃釜改造为合成噻虫啉装置；其他设备仍闲置。噻唑烷试验生产装置平面布置示意图见下图：3、噻唑烷实验的工艺流程合成噻唑烷所需原料：水、液碱、半胱胺盐酸盐、氰亚胺荒酸二甲酯（以下简称荒酸二甲酯）、盐酸、次氯酸钠，其中半胱胺盐酸盐、荒酸二甲酯、水不属于危险化学品，主要副产物为甲硫醇属高毒危险化学品。噻唑烷反应方程式：(荒酸二甲酯) （半胱胺酸盐酸盐）（噻唑烷） （甲硫醇）操作步骤（刘何华提供）：①向反应釜内加入液碱、工艺水降温至10℃以下。②开人孔盖一次性投入5