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糖尿病周围血管病变的规范化诊治 糖尿病周围血管病变的规范化诊治 〈b病例摘要〈/b 患者，男，65岁，患2型糖尿病13年，患者先后服用优降糖、 二甲双弧、拜糖平等药物控制血糖，未正规监测血糖，偶测空腹血糖 为8~13 mmol/Lo 6个月前，患者行走400米左右即感右小腿疲乏, 沉重和紧绷感，休息10余分钟症状缓解，再次行走症状又出现，因 此患者放弃运动而在家休息。3个月前，患者步行150米左右即出现 上述症状，且同时出现右小腿胀痛，遂到当地医院住院治疗，效果欠 佳。患者每天吸烟15支，吸烟33年，未戒烟。院外查空腹血糖12.6 mmol/L, HbAlc 12. 3%, TG 2. 3 mmol/L, TC 2 mmol/L, HDL~c 0. 41 mmol/L, LDL~c 5. 13 mmol/Lo 查体：血压158/93 mm Hg,双侧颈动脉、锁骨下动脉以及脐周 可闻及血管杂音，双、足背动脉减弱，胫后动脉未扪及；双下肢未 见静脉曲张，双足未见溃疡发生。 〈b〉糖尿病周围血管病变对公众健康的挑战：“三高”、“三 低” /b 糖尿病周围血管病变(peripheral artery disease, PAD)虽然 不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险 性较非糖尿病患者增加2倍［1］,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者 的周围血管病变更常累及股深动脉及胫前动脉等屮小动脉［2］。在我 国,50岁以上的糖尿病患者中PAD的患病率高达19. 47%?23. 80%［3, 4］。 PAD患者中只有10%?20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状 ［1］,在50岁以上的人群中对PAD的知晓率只有16.6%?33.9%,远 低于冠心病和卒中［5］。由于对PAD的认识不足，导致治疗不充分［6］, 治疗力度显著低丁冠心病患者［7］,并直接影响其预防性治疗，例如， 使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、ACEI或ARB类药物的 百分比分别为59. 3%、20. 3%、24. 1%、41. 3%。即使在“知晓” PAD的 患者中，也仅有53%的患者接受抗血小板治疗［8］。 糖尿病性PAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外, 更重要的是导致患者心血管事件风险明显增加和更高的病死率［9］。 PAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发 生率高达21. 14%,与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当［10］ o 因此对于糖尿病性PAD,目前所遇到的最大困难是其表现各异，大多 数患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一 个不可见的疾病；同时存在着低诊断、低治疗和低知晓率(即“三 低”)，以及高发病率、高致残率和高病死率(即“三高”)的状况； 由于PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预后更差。 〈b糖尿病性PAD临床症状多样，但与病变的严重程度也许没有 相关关系〈/b 通常可以根据症状发生部位来推断受累动脉部位。例如发生于主 动脉-骼动脉的病变典型的表现为臀部、競部和大腿近端的症状，而 股-动脉受累约60%?70%的患者表现为间歇性跛行，静息痛和缺血 性小腿溃疡是典型的动脉多节段受累且踝肱指数(ABI) V0.4的表 现。 间歇性跛行 间歇性跛行定义为小腿疼痛伴有以下特征：静息吋不发生，步行 时不缓解，症状发生时迫使患者停止行走，停止行走休息10分钟内 症状消失。可是，仅有少数(大约10%)的崽者具有间歇性跛行的典 型表现。大约50%的患者描述有各种各样的小腿症状(疲乏，麻木, 紧绷感或沉重感)，40%的患者没有小腿症状。另一方面，患者比平常 行走更加缓慢,在停止行走之前仅有正常速度的1/4。生活质量较差， 参与休闲娱乐以及锻炼的能力下降。 严重肢体缺血 静息痛、缺血性溃疡以及坏疽提示威胁肢体的慢性缺血，在评估 严重肢体缺血吋，抬高患肢可见肢端皮肤苍口。急性严重肢体缺血的 临床特征包括疼痛(pain),肢端皮肤苍口 (pallor),感觉异常 (paresthesia),肢体麻痹(paralysis),脉搏消失(pulselessness) 和皮肤温度异常(poikilothermia),简称“6P” ［11］。感觉异常和 肢体麻痹是故不好的征兆，常提示不可逆的缺血性损伤，肌肉僵硬预 示肢体不能存活。 〈b〉糖尿病性PAD的筛查与诊断〈/b 对于糖尿病患者，如果临床上出现毛发脱落、皮下脂肪萎缩、趾 甲增厚、体位性皮肤发红、股动脉杂音以及足背动脉或胫后动脉搏动 减弱或消失，则提示可能存在糖尿病性PAD,应该进行进一步的检查。 对于PAD患者，包括有劳累性下肢症状、伤口不愈合、年龄270 岁或年龄250岁有吸烟或糖尿病史的患者，静息ABI可用于确定下 肢动脉疾病的诊断。所有近期诊