辅具需求评价报告减压床垫.doc

新竹縣輔具評估報告（申請補助用） PAGE PAGE 1 新竹縣身心障礙學童復健專業團隊 輔具需求評估報告（減壓床墊） 病患基本資料 就讀學校： 國中/國小/幼稚園 1. 姓名： FORMTEXT 　　2.性別： FORMCHECKBOX 男 FORMCHECKBOX 女　　3.身分證字號： FORMTEXT 4. 生日： FORMDROPDOWN 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日 5.聯絡電話： FORMTEXT 6.通訊地址： FORMTEXT 7. 障礙類別 ： FORMCHECKBOX 無手冊 FORMCHECKBOX 有手冊 FORMCHECKBOX 視覺障礙　 FORMCHECKBOX 聽覺機能障礙　 FORMCHECKBOX 平衡機能障礙　 FORMCHECKBOX 聲音或語言機能障礙 FORMCHECKBOX 肢體障礙(註明疾患部位)： FORMDROPDOWN 　　 FORMCHECKBOX 智能障礙　 FORMCHECKBOX 重要器官失去功能 FORMCHECKBOX 顏面損傷者　 FORMCHECKBOX 植物人　 FORMCHECKBOX 失智症　 FORMCHECKBOX 自閉症　 FORMCHECKBOX 慢性精神病患者 FORMCHECKBOX 多重障礙者： FORMCHECKBOX 含肢障重度或以上　　 FORMCHECKBOX 頑性（難治型）癲癇症 FORMCHECKBOX 經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 FORMCHECKBOX 其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： FORMDROPDOWN 8. 障礙級別： FORMDROPDOWN 　；無手冊者請註明失能程度（申請長期照顧輔具補助者必填） FORMDROPDOWN 9.多重障礙者請註明：障礙類別 FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN 障礙等級分別為 FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN 10.與輔具使用之相關診斷： FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN FORMDROPDOWN 二、需求評估 使用目的與活動需求： FORMCHECKBOX 日常生活 FORMCHECKBOX 醫療 FORMCHECKBOX 就學 FORMCHECKBOX 就業 FORMCHECKBOX 就養 FORMCHECKBOX 休閒與運動 使用環境： FORMCHECKBOX 家中 FORMCHECKBOX 學校 FORMCHECKBOX 社區 FORMCHECKBOX 職場 FORMCHECKBOX 機構 現有床墊種類： FORMDROPDOWN 　其他特殊材質床墊： FORMTEXT 目前使用的床墊已使用： FORMTEXT 年 FORMTEXT 月(尚未有者免填) 目前使用的床墊來源： FORMCHECKBOX FORMDROPDOWN 　 FORMCHECKBOX 社政補助　 FORMCHECKBOX 教育補助　 FORMCHECKBOX 勞政補助 其他 FORMTEXT 　　 目前使用情形： FORMCHECKBOX 已損壞不堪修復，需更新 FORMCHECKBOX 規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 FORMCHECKBOX 適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用 FORMCHECKBOX 部分零件損壞或需要調整，可進行修復或調整 FORMCHECKBOX 符合使用者現在之使用需求 FORMCHECKBOX 其他： FORMTEXT 三、身體功能檢查 意識狀態 FORMCHECKBOX 正常 FORMCHECKBOX 障礙： FORMDROPDOWN FORMTEXT 認知功能 FORMCHECKBOX 正常 FORMCHECKBOX 障礙： FORMTEXT 目前體力狀態 FORMDROPDOWN 體力可能進展 FORMDROPDOWN 翻身能力 FORMDROPDOWN 起床能力 FORMDROPDOWN 轉位能力 FORMDROPDOWN 姿勢調整能