刘又宁我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略liu.ppt

我国临床抗感染治疗面临的困境与应对策略 解放军总医院　刘又宁 感染性疾病与其他疾病的根本区别 应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系: 致病原种类、数量、毒力 宿主一般状态、合并疾病、免疫功能 药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用 致病原的地区差异 不同国家/地区，同一感染性疾病的致病原组成与耐药会有很大区别 不能照抄国外指南来指导本国临床 轻症CAP是否应首选大环内酯？ 肺念珠菌病是否真的非常少见？ 我国大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌与众不同的耐药特性：产ESBLs，对喹诺酮高度耐药 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率：远高于欧美国家 我国肺炎链球菌对大环内酯耐药表型和基因型 我国回顾性调查肺念珠菌病有关结果 我国各地区肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌中ESBLs的产生率 地 区 肺克％ 大肠％ 北京地区 301医院（07年） 　 24.1% 　　 47.6% 协和医院 　　 50% 31.8% 天津医科大学 　 91.7% 100% 广州中山大学　　　 22.7% 48.4% 沈阳医科大学　　　　 50% 76.9% 福建医科大学 　　　 50% 83.3% 国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化 2003-2004年我国不同城市10家教学医院调查结果 我国常见抗感染治疗误区 1、抗感染药不是退热药 发热原因 感染：细菌、真菌、支原体、病毒等 非感染：肿瘤、自身免疫疾病、药物热等 典型病例： 某患者，青年男性，既往体健。因 CAP在外院治疗，咳嗽、咳痰病状及影像学均好转，但因持续发热而不断升级抗感染药，导致严重肺真菌感染而转诊我院…… 西方发达国家医院抗菌药物的使用率约为30%，美国是20%、英国是22%。 我国医院抗菌药物的使用率，1997年中国药学会的统计是： 三级医院70%， 二级医院80%， 一级医院90%。 肖永红. 中国感染控制杂志. 2009;8(4):225-227. 2、给药途径：静脉输液比口服有效？ 据国家发改委有关人士透露 ，2009年中国人均输液8瓶，远远高于国际上2.5-3.3的水平 静脉给药的利弊 肠道功能正常时，生物利用度高的药物应尽量口服，比如喹诺酮类、利奈唑胺等药物 3、盲目过度预防用药 无菌手术 预防用抗生素方案：应在手术切开前1小时内再开始给药，若手术时间超过预防药物的2个半衰期，术中可补充给药，但在大多数情况下，用药不应超过24小时；选择万古霉素或氟喹诺酮类作为预防用药应慎重。 　（CID，38：1706，2004） 应用广谱抗生素后的预防性抗真菌 脏器移植后的极端情况 4、逐步升级还是重拳猛击 区别轻、重患者：APACH Ⅱ、CURB-65评分等 轻症患者：单纯敏感菌，宿主免疫功能正常 重症患者：应尽快给予高效、广谱抗菌药物 重症肺炎早期针对性治疗与预后的关系：起始充分治疗显著降低死亡率 5、只注重抗感染药物治疗，而忽视患者一般状态及脏器功能的改善。 6、正确判读微生物培养阳性与体外药敏的意义 区别定植与污染 不同病原体阳性的临床意义不同 体外与体内情况不同 如何区别细菌定植与污染 痰培养阳性但临床无下呼吸道感染征象 针对痰培养阳性细菌治疗结果（敏感性，剂量，疗程） 血培养MRSE阳性 CAP患者非发酵菌培养阳性 多种细菌生长时怎样判定 建立人工气道后，下呼吸道是否“正常”情况下就有细菌定植 定量培养：107,105,103 痰中不同种类病原微生物培养阳性临床意义不同 肺炎链球菌 非典型致病原 曲菌、隐球菌 原虫 嗜麦芽窄食假单胞菌 念珠菌 上呼吸道常见定植菌 除痰外其他部位标本分离到同样致病原 血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌） 无菌浆膜腔积液与痰分离到同种致病原 尿、便、痰分离到同一种细菌或真菌 上消化道定植菌与痰菌一致的意义 体外药敏的意义 体外与体内情况不同 组织渗透率： 大环内酯类、喹诺酮类、利奈唑胺等药物组织渗透率高 血脑屏障 微环境（PH值、血浆蛋白浓度等）影响病原体形态功能、药物理化性质 穿透细胞膜的能力 7、抗感染药的疗程与用药间隔时间 通常情况，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，简单尿路感染3-6天（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD00