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第二章 人为失误与事故 第一节 人的失误与人的行为 根据IMO的统计，超过80%的海事事故全部或部分是人的因素造成的。另外，其他机构如TSB Canada, Cormier, UK PI Club and Bryant 的研究表明，人的因素造成了： 84-88% 的油轮事故 79% 的拖轮搁浅 89-96% 的碰撞事故 75% 的船舶结构损坏 75% 的火灾和爆炸事故 SHEL模型 由此可见，研究船舶安全管理，应该将重点放在如何提高人的素质上。但是，为什么人在船舶安全中扮演着这样重要的角色呢?SHEL模型能给出我们的答案。 SHEL模型的基本原理是将工业系统划分为四种元素，即软件、硬件、环境和人。其中最重要的元素是位于模型中间的那个人，这也是我们进行事故调查和分析的对象，这个人要和系统中的其他元素互动。 SHEL 模型 硬件 软件 人 环境 人 人 - 硬件 界面 Rs = Rm * Rh Rs —— 机械系统的可靠性 Rm —— 机器的可靠性 Rh —— 机器操作者的可靠性 由此可见，若是人的可靠性没有显著提高，仅仅机械设备本身的 可靠性并不能根本上提高机械系统的可靠性。 人 – 软件 界面 随着ISM规则的实施，国际航行船舶已经建立起 了结构化、文件化的体系，包括各种管理规则、手 册和程序。 从某种程度上来说，ISM规则的有效实施，确实 能降低事故的发生率。然而，人们经常会犯一些基 于知识的错误、基于技能的错误、基于规则的错 误、疏忽大意等等，使得这些规章制度在船上形同 虚设。 人 – 软件 界面 基于知识的错误是指对于重要准则的无知、一知半解或者错误理解。 基于技能的错误通常是因为经验不足造成的。 基于规则的错误往往是因为规则的错误使用或者擅自使用简化的规则造成的。 疏忽大意往往是由于工作态度不当或者丧失注意力造成的。 人 – 环境 界面 在船舶系统中，环境包括内部环境和外 部环境。 内部环境包括噪声、振动等，外部环境 则是指航道条件，气象和水文情况等。 人 – 环境 界面 对于外部环境如像风和流，驾驶员不仅要能适应和 熟悉其对船舶航行安全的影响，还要学会利用这些环境 因素来保证航行安全。对于航道的水文情况，驾驶员要 清醒的认识到其对船舶航行的限制，以便做出正确的决 策。 人 – 环境 界面 内部环境经常直接影响到船员的工作表现。 例如，通常人们在18-27度的环境下工作比较舒 适，而过高的温度和过低的温度都会使得人的行为受到 影响，降低人的可靠性。船舶摇摆会导致船员晕船，从 而降低工作能力，加剧疲劳。噪音能对人们的通讯交流 造成影响，出现通讯错误等等。 人 – 人 界面 团队工作的好坏直接关系到船舶安全。 沟通不当、文化差异等问题常常使得团队合作出现 问题，从而导致事故的发生。 沟通不当，是指任何沟通或通讯行为被干扰、阻断 或者打断的情况， 船舶是一个迷你社会，船员之间有着不同的受教育 水平、文化背景、生活习惯、宗教信仰和道德修养。 第二章 人为失误与事故 第二节 人的易错性 人的易错性 疲劳、压力、心理和生理问题使人成为船舶安全系统中最薄弱的环节。 1.疲劳 疲劳是造成人的易错性的重要因素之一。 疲劳容易引起的现象 （1）不能集中注意力； （2）决策能力降低； （3）记忆力降低； （4）反应迟钝 （5）活动失去控制 （6）行为改变 （7）态度改变 （1）船员自身方面，它与船员的生活方式、行为、个人爱好等有关。主要包括：①睡眠和休息；②生物钟或生理节律；③心理和感情因素；④服用药物；⑤工作量。 （2）管理方面，它与船舶的管理及操作有关。主要包括：①组织因素；②航行/航次计划。 疲劳产生的原因 （3）船舶方面，它与可能引起疲劳的船舶特性有关。主要包括：①船舶设计；②设备可靠性；③检查与维护；④船舶的运动。 （4）环境方面，它包括外部环境与内部环境两个方面。内部环境可能是噪音、船舶振动、温度等。外部环境有港口情况、天气情况、船舶交通情况等。 疲劳产生的原因 压力也是影响船员表现的重要因素。 压力是人体对外界影响的一直自然反应，任何外界刺激都可能对人体造成压力，其表现为心跳加快，注意力变化，情绪变化等等。 其实压力并不一定是坏事，实际上我们需要一定的压力来激励我们。 如果压力太小，我们很可能会因为太安逸舒适而麻痹大意，造成事故。但是，如果压力太大，同样会造成人心理上、生理上的种种不适。压力也会导致疲劳加剧，从而影响