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附件2：
公司职工重大疾病慈善救助基金申请表
姓名 性别 民族 出生日期
职务 联系电话
身份证号 家庭住址
家庭年收入 申请人签字
本年度住院门诊及药品费用 住院起止日期（年 月 日至年 月 日） 每次总金额（元） 医保报销金额 个人承担金额
合计
部室意见
负责人签字：
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