湖北省中毒救治情况调查表(一)(综合医院).docVIP

湖北省中毒救治情况调查表（一）（综合医院） 各有关单位： 本调查表只作为化学中毒救治基地建设基本情况调查，不作为其他用途，请贵单位派专人认真填写。我们将通过本次调查，了解各地中毒发生及危害情况，以及各地中毒救治机构整体救治能力和水平，为下一步在全省规划市、县两级中毒救治基地建设提供参考。 谢谢您的配合！ 一、基本情况 单位名称： 地 址： 邮政编码： 医院类别：①三甲 □ ②三乙 □ ③二甲 □ ④二乙 □ ⑤ 一级 □ 院长： 联系方式：电话： e_mail： 医院总人数： 其中：医生 人，护士： 人，医技： 人；其他： 人 辖区服务人口：约 万人。医院床位总数： 张 年门（急）诊总人次数： 万人(2009年)；年出院总人次数： 人（2009年）； 年总收入： 万元 其中：财政补助收入： （万元）； 上级补助收入： （万元） 二、中毒救治情况（由综合性医院填写） 表1 医院2008-2010年中毒救治情况一览表 分类 2008年 2009年 2010年 总人数 死亡 总人数 死亡 总人数 死亡 职业中毒 食物中毒 农药中毒 其他中毒 合计 填表人： 联系电话： 分管领导： 联系电话： 三、中毒救治相关设备、装备情况 表2、 医院中毒救治设备情况一览表（由综合性医院填写） 医疗仪器设备名称 数量 型号 购买日期 金额（万元） 自动血液分析仪 自动生化分析仪 血气分析仪 多功能监护仪 洗胃机 便携式呼吸机 血液透析灌流仪 便携式X线机 彩色超声波仪 心脏起博监护器 胃镜 高倍显微镜 电子支气管镜 移动式监护装置 毒物数据库及信息设备 现场复苏设备（套） 染色体图象分析系统 动态脑电分析系统 微量泵 床旁血液净化仪 输液泵 神经/肌电图仪 高压氧舱 其他（可增加填写） 填表人： 联系电话： 分管领导： 联系电话： 注：该表填好后请于2010年12月1日前加盖单位公章寄至湖北省新华医院国家化学中毒救治湖北基地（湖北省职业病医院），地址：武汉市汉口新天门墩5-6号，邮编：430015，收件人：徐莲