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美好源于创造 海南华润石梅湾九里二期B组团3#公寓楼项目
深圳市华创建筑工程有限公司
入场员工身体状况申告书
入场员工姓名
性别
照片
职业或工种
年龄
身份证号码
深圳市华创建筑工程有限公司：
为防止因身体疾患原因造成安全事故，本人如实申告下列疾病或情况，如有隐瞒，本人承担一切后果和法律责任。
患有下列疾病：
口心脏病、 口高血压、 口贫血、 口癫痫；
口美尼尔氏症、口眩晕、口癔病、口震颤麻痹；
口血液病、口肺结核、口哮喘、口精神病；
口全身性皮肤病、口听觉障碍、口恐高症、口肝脏疾病；
口影响肢体活动的神经系统疾病；
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未根除；
口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷（如有，请用文字描述）
患有下列职业病
口尘肺、口职业性放射性疾病、口职业中毒
口生物因素所致职业病 口职业性皮肤病
口职业性眼病、口职业性耳喉、口腔疾病
口职业性肿瘤、口其他职业病
特此申告：
申告人（签名并印指模）：
年 月 日
注：填写要求：框内不得出现空白，有打√，没有打X。
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