四川省放射诊疗校验申请表.docVIP

? ? ? ?四川省放射诊疗校验申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 四川省卫生厅制 ? 填 写 说 明 ? 本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构。 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 4、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 5、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 6、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 10、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）： ①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）； ②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）； ③、校验周期内放射诊疗工作总结； ④、放