A1《食品经营许可证》申请书.docx

A.1 《食品经营许可证》申请书 NO ： 《食品经营许可证》申请书 经营者名称（盖章或签字） ： 申请日期： 敬 告 1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。 2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请 材料的真实性、有效性、合法性负责。 3. 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注 明与原件一致， 并由申请人或者指定代表 （委托代理人） 签字（盖章） 。 4. 提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸。 。 5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色） 6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填 报 说 明 1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 社会信用代码 （身份证号码） 栏参照营业执照填写社会信用代码， 无社会信用代 码的填写营业执照号码； 无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他 组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。 3. 本申请书内所称法定代表人 （负责人） 包括：①企业法人的法定代表人；②个人 独资企业的投资人； ③分支机构的负责人； ④合伙企业的执行事务合伙人 （委派 代表） ；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、 营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 房间号， 住所应与 5. 申请人应选择主体业态、经营类别、规模大小和经营项目，并在□中打√。其中 主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。 6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 7. 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。 附申报资料 资 料 名 称 1. 《食品经营许可证》申请书； 2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 3. 反映经营场所面积、 房屋结构、 门窗及通道、 设施设备布局的图纸及文 字说明； 4. 食品安全管理制度； 5. 法定代表人（负责人） 、食品安全管理人员的培训合格证明； 6. 接触直接入口食品从业人员的健康证明； 7. 经营场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的， 品经营场所合法使用证明（包括房产证明复印件） 。 还应当提交食 8. 利用自动售货设备从事食品销售的， 申请人还应当提交自动售货设备的 产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经 营许可证的公示方法等材料； 9. 申请销售散装熟食和散装酒的， 还应当提交与挂钩生产单位或供应商签 订的合作协议，以及生产单位或供应商的食品生产经营许可证明复印 件； 10. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者， 应提供具有资质的食品安全第三方 机构出具的对成品安全性的检验合格报告； 11. 在经营场所外设置（包括自有和租赁）仓库的，还应当提交仓库地址、 周边环境、面积、房屋结构、设施设备、布局等说明文件，以及仓库合 法使用证明（租赁协议） ；采取委托形式贮存食品的，还应当提交与受 托单位签订的含有食品贮存要求的委托协议。 12. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的， 代理人应当提交授权委托书 以及代理人的身份证明文件。 《食品经营许可证》申请表 经营者名称 社会信用代码 ( 身份证号码 ) 住 所 经营场所 仓库地址 1. □食品销售经营者： □食品贸易商 □商场超市 □便利店 □食杂店 □药店 □网络食品销售商 □中央厨房经营者 2. □餐饮服务经营者： □餐馆经营者：□特大型 □中央厨房经营者 □集体用餐配送经营者 □大型 □中型 □小型 □微型 □食品自动售货销售商 主体业态 经营类别 规模大小 3. □单位食堂： 按单位性质：□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □机关食堂 □企事业单位食堂 按规模大小：□特大型 □工地食堂 □其他单位食堂 □大型 □中型 □小型 □微型 备注：是否含网络经营：□是，□否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 1. □预包装食品销售 □不含冷藏冷冻食品 2. □散装食品销售 □不含冷藏冷冻食品 3. □特殊食品销售 □不含保健食品 □不含特殊医学用途配方食品 □不含婴幼儿配方乳粉 □不含直接入口食品 □不含婴幼儿配方食品 4. □其他类食品销售 经营项目 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 □不含肉类冷食 □不含植物类冷食 7. □生食类食品制售（特指生食海产品） 8. □糕点类食品制售 □不含裱花糕点 9. □自制饮品制售 □不含鲜榨饮品 □不含生鲜乳饮品 □不含自制配制酒制售 □不含自酿酒制售 10. □食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写） 11.